Onicomicosis

3.1. Historia

En 1853 un estudiante de medicina Alemán de nombre Meissner descubrió y describió por primera vez la onicomicosis. Menciona el autor que T. rubrum fue el primer agente etiológico descubierto implicado en la patogénesis de la onicomicosis y que originalmente este no se encontraba en Asia, Indonesia, Australia ni África occidental debido a que en estas regiones no había mucho uso de calzado pero con la introducción del mismo por los colonizadores Europeos y soldados se empezó a crear un ambiente favorable para que T. rubrum creciera y causara infección de hongos en los pies. Cuando aumentó el movimiento de la población resultado de las guerras mundiales, la migración en masa y los viajes recreacionales se llevó a cabo la distribución de T. rubrum de sus regiones endémicas originales a nuevos entornos en Europa y América. Uno de los primeros casos clínicos de tiña pedis del que se tiene información en Estados Unidos fue encontrado después de la primera guerra mundial en el mismo país y el primer caso documentado de onicomicosis en 1928. La segunda guerra mundial, la guerra de Corea y Vietnam, mayor uso del gimnasio, el uso de calzado oclusivo y las migraciones han contribuido a la mayor prevalencia de la tiña pedis y onicomicosis en el siglo XX. Aunque T. rubrum fue el primer agente que se encontró responsable de onicomicosis, T. mentagrophytes era el más común, sin embargo después de la guerra de Vietnam esto cambió (Thomas, 2010).

Más recientemente a finales de 1990 la onicomicosis era un tema médico que no se discutía mucho. Inclusive en los países Asiáticos con un buen nivel económico la onicomicosis no destacó hasta la década pasada (Kaur, 2008).

3.2. Definición y clasificación

“La onicomicosis es la infección por hogos de las uñas causada por dermatofitos, levaduras o agentes no dermatofíticos y representa cerca del 30% de las infecciones micóticas cutáneas” (Kaur, 2008).

La onicomicosis se clasifica en istal y lateral subungueal, proximal subungueal, superficial blanca y onicomicosis por Cándida (Dynamed, 2012).

Distal y lateral subungueal

Es la variedad más común, causada generalmente por T. rubrum y esta variedad afecta el lecho de la uña y la parte inferior de la placa de la uña vid infra fig 1.

Proximal subungueal

También causada principalmente por T. rubrum esta variedad representa el 1% de los casos, ocurre en pacientes inmunocomprometidos o después de un trauma de uña. Esta variedad afecta a la lámina ungueal proximal del pliegue ungueal proximal y va migrando distalmente vid supra fig 2.

Superficial blanca

Representa el 10% de los casos, a diferencia de los casos anteriores esta variedad es ocasionada principalmente por T. mentagrophytes. Afecta la superficie de la lámina ungueal y causa la aparición de placas de color blanco que van creciendo hasta cubrir toda la uña vid infra fig 3.

Onicomicosis por Cándida

Usualmente ocurre en uñas dañadas por trauma o por infección y se presenta paroniquia crónica con distrofia ungueal secundaria vid supra fig 4.

3.3. Etiología

En el origen de la onicomicosis se involucran tres grupos de hongos bien definidos: Los dermatofitos, los no dermatofitos y las levaduras (Kaur, 2008).

Los dermatofitos son los agentes frecuentemente mayor implicados en la onicomicosis (representan cerca del 90% de las infecciones en las uñas de los pies y al menos 50% de las infecciones en las uñas de las manos). Previamente conocidos como contaminantes hoy en día las levaduras se consideran como patógenos en las infecciones de uñas (Dynamed, 2012).

Un estudio reciente que se llevó a cabo en España y que duro más de 2 años dio a conocer nuevos agentes no dermatofitos que pueden causar onicomicosis como Fusarium spp., Scytalidium spp. y Acremonium spp. (Kaur, 2008).

Los hongos no dermatofíticos representan del 1.5 a 6% de las infecciones de uñas. La onicomicosis secundaria a un agente no dermatofítico se presenta sobretodo en personas de la tercera edad, en pacientes con problemas de la piel que afectan uñas y pacientes inmunosuprimidos. Es más frecuente en pies que en manos (Kaur, 2008).

Los agentes más comunes de hongos asociados con onicomicosis son:

• Dermatofitos: Trichophyton rubrum, Trichophyton mentagrophytes, Epidermophyton floccosum.

• Hongos no dermatofitos: especies de Acremonium, Alternaria, Aspergillus, Fusarium, Onycochola, Botryodiplodia theobromae, Scytalidium dimidiatum, Scytalidium hyalinum, Geotrichum candidum, Cladosporium carrionii, Scopulariopsis brevicaulis.

• Levaduras: Candida albicans (Kaur, 2008).

3.4. Epidemiología

La onicomicosis es la afección más frecuente de las uñas con una prevalencia mundial del 2 al 50% (Manzano-Gayosso, 2011).

En el sur de Asia la prevalencia de onicomicosis es relativamente baja. La prevalencia de onicomicosis está determinada por la edad, predisposición genética, clase social, ocupación, clima y frecuencia de viajes. La prevalencia en personas con el virus de la inmunodeficiencia humana es de 25% (Kaur, 2008).

Los hombres son el grupo más afectado y con predominio en la población adulta aunque algunos datos recientes revelan que la onicomicosis por levaduras es más común en mujeres (Manzano-Gayosso, 2011).

Personas deportistas de lucha libre, judo, natación, gimnastas, ciclistas y personas que practican la equitación son los más afectados. Los deportistas generalmente se exponen a una contaminación fúngica cuando caminan descalzos en lugares como regaderas, baños y vestidores (Bassiri-Jahromi, 2010).

Al igual que en los adultos la prevalencia de onicomicosis en niños es variable: estudios recientes muestran que la prevalencia varía desde 0% (Estados Unidos, País de Gales y Finlandia) hasta un 2% (Guatemala). La razón por la que los niños tienen una prevalencia 30 veces menor que los adultos de adquirir onicomicosis es que los niños generalmente permanecen menos tiempo en los ambientes que pueden contener los agentes patógenos además de que en ellos se presenta un crecimiento más rápido de uñas, hay una más pequeña superficie de la uña para su invasión y hay una menor prevalencia de tiña pedis (Kaur, 2008).

Se presenta más frecuentemente en las uñas de los pies lo cual está demostrado por un estudio llevado a cabo en el Laboratorio de Micología Médica, Departamento de Microbiología y Parasitología, Facultad de Medicina, Universidad Nacional Autónoma de México (Manzano-Gayosso, 2011) en el cual se llegó a la siguiente conclusión:

“El número de aislamientos de levaduras fue mayoritariamente obtenido de las uñas de los pies. Las seis especies de levaduras que se aislaron con más frecuencia fueron, en orden descendente C. parapsilosis, C. albicans, Candida guilliermondii, Candida famata, Trichosporon asahii y Candida tropicalis. Al relacionar la especie de levadura con la localización de la distrofia, C. parapsilosis y C. albicans se aislaron más de las uñas de los pies y de las manos, respectivamente. Por el contrario, esta misma prueba aplicada a los aislamientos de C. guilliermondii determinó una diferencia significativa. Candida lipolytica fue aislada solamente de las uñas de las manos”.

3.5. Factores de riesgo

Entre los factores predisponentes se encuentran la insuficiencia venosa, la diabetes mellitus, enfermedades inmunosupresoras como por ejemplo el VIH (Manzano-Gayosso, 2011) y el elevado uso de terapias inmunosupresoras, terapias contra el cáncer y antibióticos (Kaur, 2008).

Aproximadamente el 34% de los diabéticos tienen onicomicosis y tienen casi tres veces más probabilidades de desarrollar onicomicosis que los no diabéticos. Los diabéticos tienen mayor dificultad para hacer revisiones regulares de sus pies debido a la obesidad o las complicaciones de la diabetes como la retinopatía o cataratas (Thomas, 2010).

Otros factores de riesgo incluyen la tiña de los pies, un historial familiar de onicomicosis, el género masculino, fumar y posiblemente la psoriasis. Muchos estudios han mostrado que la prevalencia de onicomicosis incrementa con la edad gracias a que estas personas generalmente no llevan a cabo un buen cuidado de sus pies y además muchos de ellos no se cortan las uñas con frecuencia. En un número reducido de pacientes la onicomicosis puede ser causada por alteraciones genéticas que afectan el sistema inmune. El contacto con la fuente de la infección constituye un factor de riesgo. Uno de los mayores factores de riesgo es el traumatismo de las uñas incluyendo el hábito de comerse las uñas (Kaur, 2008).

Algunos autores sugieren una asociación entre la onicomicosis y el uso de calzado. La prevalencia de la onicomicosis es baja en las regiones y las sociedades donde las personas no usan

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