POLIONEFRITIS+HEMATURIA
Qui5ieraResumen2 de Septiembre de 2016
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POTINFICIA UNIVERSIDAD CATÓLICA DEL ECUADOR SEDE ESMERALDAS
[pic 1]
CASO CLÍNICO
POLIONEFRITIS+HEMATURIA
ESTUDIANTES:
GILER MORENO JORDANA
GARCÍA SHAILA
A: DATOS DE INGRESO
Edad: 15 años | Sexo: Femenino | ||||
Fecha de nacimiento: 24/04/01 | Lugar de nacimiento: Esmeraldas | ||||
Fecha de ingreso: 01/08/16 | Área Hospitalización: Medicina Interna | #Cama: 003 | |||
Personales (patológicos, quirúrgicos, obstétricos, alergias y otros): | Hábitos psicosociales (consumo de café, tabaco, alcohol u otros; indicar cantidad, frecuencia y tiempo de consumo): | ||||
Madre Ninguno | Sistema de derivación, Miasis orofaríngea, Bronconeumonía e Hidrocefalia. | Ninguno | |||
Religión que practica: Católica | Empleo: No trabaja | Grado de instrucción: Ninguna | |||
Tipo de vivienda: Prestada y hormigón | Servicios básicos: Electricidad y agua | Fuente de ingreso: Ninguno | |||
Fecha | Temp.(°C) | Resp.(rpm) | Pulso (ppm) | P.A. (mmHg) | SPO2 |
28/07/16 | 36.8°C | 22’ | 70X’ | 100/70% | 98% |
28/07/16 | 37°C | 21’ | 74X’ | 100/80% | 99% |
28/07/16 | 37°C | 20’ | 74X’ | 110/60% | 98% |
Espacio: Hospitalización | Persona: Caicedo Navarrete María Verónica | ||||
Coloración Pálida | |||||
Redonda –cabello liso negro largo | |||||
Cejas tupidas, ojos achinados | |||||
En posición normal y sin anomalías | |||||
En posición normal y sin anomalías | |||||
En los límites correctos | |||||
Sin adonopatía | |||||
simetrico | |||||
Blando,sensible muestra dolor en la palpación flanco e hipogastrio | |||||
Buenas condiciones | |||||
En posición normal y sin anomalías | |||||
En posición normal y sin anomalías |
SISTEMAS Y PATRONES FUNCIONALES
Sistema/patrón funcional I - RESPIRACIÓN | |
Frecuencia respiratoria: 14:00 - 22x’ 16:00 – 21x’ 18:00 – 20x’ | Tos: Ausente |
Sonidos respiratorios: normales. | |
Tórax: normal, simétrico. | PCO2 (--------------) PO2 : 14:00 – 98% 16:00 –99% 18:00 – 98% |
Descripción de parámetros: parámetros normales respiratorios. | |
Sistema / Patrón Funcional II – CARDIOVASCULAR | |
Frecuencia cardiaca: 103 | Presión Arterial: 14:00 – 100/70 16:00 – 100/80 18:00 – 110/60 |
Pulso: se tomó pulso braquial, era regular. | Ritmo del pulso: rítmicos |
Llenado capilar: ----------- | |
Dolor torácico: ---------- | Sonidos cardiacos: ---------- |
PVC: -------------------- | Descripción de parámetros: La presión arterial se mantuvo en los límites correctos lo cual presento estabilidad. |
Sistema / Patrón Funcional III – DIGESTION/NUTRICIÓN | |
Tipo de dieta indicada: --------- | Alimentación:---------- |
Suplementos dietéticos:--------- | Deglución: Aparentemente antes de asistir a la unidad médica la Pcte había ingerido alimentos. |
Dentadura: Completa acorde a su edad. | Sonidos intestinales: -------------------- |
Apetito: Nulo | Peso: 58 kg acorde a su edad |
Evacuaciones: | Descripción de parámetros: Parámetros normales. |
Sistema / Patrón Funcional IV– GENITO URINARIO | |
Aspecto Anatómico: ----------- | Diuresis: si |
Balance hídrico: ----------------- | Dolor: si |
Incontinencia: ausente | Sonda: No se colocó la sonda porque necesitaban el traslado inmediato. |
Secreciones: ----------------- | Edema: --------------------- |
Retención: ----------------- | Descripción de parámetros: la paciente presento hematuria, disuria y polionefritis. |
Sistema / Patrón Funcional V – COGNOCITIVO/PERCEPTIVO | |
Estado emocional: Al momento de llegar al área de salud estaba intranquila. | Nivel de ansiedad: Intensa |
Vista: no presentaba anomalía | Oído: no presentaba anomalía |
Uso de prótesis: ausente | Barras lingüísticas: ---------------- |
Molestia/dolor: la paciente presentaba dolor agudo. | Sensibilidad: presento dolor general al ingresar a la unidad, con el pasar de las horas la paciente empezó a perder un poco sensibilidad. |
Descripción de parámetros: la paciente presento dolor general y preocupación de su estado. |
Sistema/patrón de Funcionalidad VI-Motora | |
Capacidad de autocuidado: independiente, no necesita ayuda de los familiares (padre y madre) para moverse y realizar sus necesidades fisiológicas. | Patrón actividad/ejercicio: la paciente Caicedo Navarrete María Verónica realiza sus actividades de manera muy satisfactoria. |
Hábitos de descanso: en este proceso la paciente descansa de manera anormal por lo que presenta dolor y esto no le deja descansar bien. | Deambulación: la paciente no deambula esta temporalmente en la cama. |
Marcha: es estable porque si puede movilizarse debido a que no presenta anomalías en su extremidades superiores e inferiores. | Fuerza de miembros superiores: estabilidad |
Fuerza de los miembros inferiores: por el momento que estuvo en el área de emergencia el paciente Presento estabilidad de sus miembros inferiores. | Descripción de parámetros: 29/07/2016 Hora : 14:00 T°:36.8°C pulso:70x´respiracion:22x´T/A:100/70 SOP2:98% 29/07/2016 Hora:16:00 T°:37°C pulso:74x´respiracion:21x´T/A:100/80 SOP2:99% 29/07/2016 Hora:18:00 T°:37°C Pulso:74x´ Respiracion:20x´T/A:110/60 SOP2:98% |
Sistema/Patrón Funcional VII-INTEGRIDAD CUTANEA/LINFÁTICO | |
Mucosa Oral-conjuntiva: normal | Características de la piel: un poco reseca. |
Anexos-cabello, uñas:……………….. | Presencia de catéteres, drenes u otros: venoclisis permeable solución salina |
Adenomegalias: malestar general presentada por disuria, hematuria | Descripción de parámetros: 29/07/2016 Hora : 14:00 T°:36.8°C pulso:70x´respiracion:22x´T/A:100/70 SOP2:98% 29/07/2016 Hora:16:00 T°:37°C pulso:74x´respiracion:21x´T/A:100/80 SOP2:99% 29/07/2016 Hora:18:00 T°:37°C Pulso:74x´ Respiracion:20x´T/A:110/60 SOP2:98% |
Sistema/Patrón funcional VIII-NEUROSENSORIAL | |
Estado mental: la paciente se presentó consciente y preocupación con sus signos vitales. | Responde ordenes: Cuando llegó la paciente si respondía ordenes porque estaba consciente |
Pupilas tamaño y forma: la paciente presenta sus pupilas normales
| Fuerza de presión: normal |
Valoración de pares craneales: | Reflejos: |
Descripción de parámetros: | |
Estado mental: el paciente sigue somnoliento y confuso cada vez más inconsciente con alerta en los signos vitales. | Responde ordenes: si |
Pupilas : pupilas normales
| Fuerza de presión: normal |
Valoración de los pares craneales: | Reflejos: |
Descripción de parámetros | |
Sistema/patrón funcional IX AFRONTAMIENTO/RELACIONES | |
Percepción de la salud: paciente con estado de conciencia del riesgo de su enfermedad, y no sabe asimilar cuales son las consecuencias de lo ocurrido. | Mantenimiento de la salud: la paciente y sus familiares si aceptan el régimen terapéutico del médico además acatan las órdenes del mismo |
Preocupaciones: conocidos de la paciente presentaba preocupaciones económicas y no sabían lo que les esperaba en cuanto a los gastos por el susto de la enfermedad. | Experiencias relacionadas con el problema actual: los conocidos si conocen de este tipo de problemas por lo cual es su preocupación |
Sistema de apoyo: ninguno | Descripción de los parámetros: |
Sistema/Patrón Funcional X-SEXUALIDAD Y REPRODUCCION | |
Menarquia/sexarquia: Ninguno | Problemas menstruales/hormonales: ninguno |
Autoexploración mamaria: ninguno | Gestaciones: ninguno |
Número de hijos: no tiene | Pareja: si tiene |
Preocupación sexual: ninguna | Uso de anticonceptivos: topasel |
Descripción de parámetros: | |
DESCRIPCION BREVE DE LA PATOLOGIA | |
FISIOPATOLOGIA: La pielonefritis aguda es una infección de la vía urinaria superior causada por gérmenes que ascienden a través de los uréteres que comunican los riñones con la vejiga. Su tratamiento precoz evita complicaciones. Es un síndrome clínico caracterizado por dolor lumbar, fiebre y escalofríos; sin embargo, sólo en el 60% de los pacientes con esta tríada se comprueba después que tienen una pielonefritis. Su importancia se debe a las graves complicaciones que puede originar, si bien la mayoría de las veces un diagnóstico temprano y un tratamiento precoz posibilitan que el paciente evolucione de forma favorable. La pielonefritis aguda se divide en complicada o no complicada, según exista o no un trastorno anatómico o funcional de la vía urinaria que pueda influir en la respuesta al tratamiento y en la evolución clínica del paciente. La presencia de cistitis recurrentes,cálculos (piedras) en el riñón o alteraciones en la forma normal de los riñones o de las vías urinarias aumentan el riesgo de desarrollar esta enfermedad. La pielonefritis es una de las enfermedades que más frecuentemente afectan al riñón, aunque no es tan frecuente como las infecciones urinarias bajas. El mecanismo más frecuente por el que se produce la pielonefritis aguda es el ascenso de microorganismos procedentes de la flora fecal a través de los uréteres, que son los conductos que comunican los riñones con la vejiga. Con menor frecuencia, se produce por propagación hematógena, es decir, a través de la sangre. La hematuria es la presencia de sangre en la orina, una afectación frecuente en medicina humana. El color de la orina puede variar desde el color rojo sangre (o rojo vivo) hasta el color café (popularmente descrito como de bebida cola), dependiendo de si esta sangre es fresca o ha sido transformada en hemoglobina ácida por efecto del pH urinario. La orina en condiciones normales no posee sangre. Se acepta como máximo un número de 1 o 2 hematíes por campo en el sedimento de orina centrifugada,1 o hasta 5 hematíes por campo en mujeres. Lo cual no produce cambios en la coloración de la orina, dado que la sangre se torna macroscópica cuando hay 100 o más hematíes por campo en el mayor aumento. Síntomas y signos locales :
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SIGNOS VITALES: T°:37°C pulso:74x´respiracion:21x´T/A:100/80 SOP2:99% | |
MEDIOS DIAGNOSTICOS: El tratamiento hospitalario, como en la mayoría de casos, irá destinado a tratar los signos y síntomas que presente la víctima, prevenir problemas mayores y evitar complicaciones. El tratamiento iniciado en el lugar del accidente se mantendrá, siempre que sea necesario. En la anamnesis, el médico no debe olvidar añadir a la historia clínica del paciente los mínimos detalles. Es importante poder determinar la clase de enfermedad que este tiene. | |
COMPLICACIONES MAS FRECUENTES: Las complicaciones que se puede presentar es la evolución hacia una pielonefritis crónica, que es la consecuencia en el adulto del deterioro renal debido a infecciones recurrentes que afectan al riñón en la infancia (pielonefritis agudas de repetición).. | |
CUIDADOS ESPECIFICOS DE ENFERMERIA: La enfermera debe estabilizar y controlar la FC, TA, Tª y FR sin olvidar la valoración horaria del estado de la enfermedad. Se valorará el estado neurológico basal. Se recomienda realizar un debido control completo. | |
EXAMENES REALIZADOS | |
ORINA: si | |
HECES: no | |
SANGRE:SI T. PROTROMBINA T.TROMBLOPLASTINA PARCIAL T.COAGULACIO | |
ESPUTO: no | |
CULTIVOS: no | |
OTROS: ninguno | |
INTERCONSULTAS | |
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