PREMATUREZ

Prematurez

Ángela Patricia León Hernández, MD.

Gloria Cecilia Ruíz Montoya, MD.

Definición y contexto clínico

Prematurez

Para efectos de riesgo, se considerarán prematuros aquellos pacientes con edades gestacionales iguales o menores a 36 semanas.

La prematurez es una causa importante de morbimortalidad en el periodo neonatal.

En nuestro hospital aproximadamente el 10% de todos los nacimientos corresponde a pacientes con edad gestacional menor de 37 semanas y un 3% corresponde al grupo de los menores de 32 semanas o 1.500 g.

Prematuros de muy bajo peso al nacer

Pacientes comprendidos entre las 23 a 31 semanas de edad gestacional y de 500 a 1.500 g de peso al nacimiento.

Es importante resaltar la importancia de la edad gestacional calculada por fecha de la última regla confiable y ecografías tempranas. La aplicación de las tablas de maduración como el Ballard, tienen importantes limitaciones en este grupo de edad.

Fisiopatología

El recién nacido prematuro es un paciente de alto riesgo dependiendo directamente de su edad gestacional y peso al nacimiento. Aunque se han propuesto diferentes métodos para evaluar el riesgo de estos pacientes como el TISS Neonatal o el CRI, en la actualidad no se ha demostrado que este tipo de clasificaciones superen la clasificación de riesgo por edad gestacional (o por peso en pacientes sin retardo de crecimiento intrauterino).

En términos generales, a menor edad gestacional mayor riesgo de morbilidad y mortalidad.

A continuación enumeraremos las causas principales de morbilidad esperadas en estos pacientes:

Pulmonar

EMH, síndrome de inmadurez pulmonar, edema pulmonar, TTRN, neumonía, DBP.

Cardio vascular

Shock, disfunción miocárdica, persistencia de ductus arterioso.

Neurológico y sensorial

• Hemorragias intracraneales, hidrocefalia secundaria, convulsiones.

• Leucomalacia periventricular, parálisis cerebral, trastornos de aprendizaje.

• Desarrollo de retinopatía de la prematurez hipoacusia y sordera.

Infeccioso

Alto riesgo de sepsis temprana y tardía con mayor mortalidad por inmadurez del sistema humoral y celular.

Metabólico

Riesgo de presentar hipoglucemias o hiperglicemias, ictericia acentuada, kernicterus o encefalopatía por hiperbilirrubinemia y trastornos del equilibrio ácido básico. Enfermedad ósea metabólica del prematuro y raquitismo.

Alteraciones hidroelectrolíticas

La inmadurez en su función renal hace difícil el balance de líquidos, manejo de sodio potasio y calcio, alto riesgo para deshidratación o sobre-hidratación

Gastrointestinal

La inmadurez de su tracto gastrointestinal dificulta el inicio y tolerancia adecuada de la alimentación enteral, predispone a la colonización por bacterias oportunistas y alto riesgo de disfunción, sangrado o ECN.

Nutricional

Pacientes de alto riesgo para cuadros de desnutrición post natal por las dificultades en la tolerancia a la alimentación enteral, además de la asociación de patologías graves que favorecen el estado catabólico como el síndrome de dificultad respiratoria o los cuadros sépticos.

Hematológico

Por su condición y estado crítico son pacientes con alto riesgo de anemia, poliglobulia. Los pacientes de menor edad gestacional requieren con frecuencia múltiples transfusiones de derivados sanguíneos.

Factores de riesgo

Se consideran factores de riesgo para la prematurez, embarazos múltiples, alteraciones anatómicas uterinas, infecciones maternas, colonización del tracto vaginal por estreptococo beta hemolítico e infecciones urinarias no tratadas.

Los tratamientos de infertilidad son causa de un aumento importante en la presentación de partos prematuros en especial en países en desarrollo.

Evaluación inicial y manejo de urgencias

Información a los padres

En el momento en que se tenga conocimiento de la inminencia de parto o cesárea de pretérmino se debe hablar con la madre sobre los riesgos del recién nacido en términos de morbi-mortalidad (haciendo énfasis en la posibles secuelas pulmonares, neurológicas, y visuales, además de las dificultades en la alimentación). Se debe informar la necesidad de posible hospitalización en la unidad de recién nacidos, de acuerdo con la edad gestacional y el riesgo de muerte de acuerdo a la edad gestacional.

A continuación se dan algunos datos sobre mortalidad en nuestra unidad por edad gestacional y peso (análisis de mortalidad por edad gestacional año, 2.003).

- < 24 semanas: 100%.

- 24-26 semanas de edad gestacional: 50%.

- 27-31 semanas: 36%.

- 32-34 semanas: 10%.

- 35-36 semanas: 4%.

Reanimación

Toda sospecha de parto prematuro debe considerarse como reanimación de recién nacido de alto riesgo. Se debe avisar con anticipación suficiente al pediatra para tener disponible el equipo técnico y humano necesario y se avisará al jefe de enfermería en unidad de recién nacidos para preparar cama en UCI. Se realizarán los pasos de reanimación establecidos de acuerdo al protocolo de reanimación. Se evitará en lo posible la realización de procedimientos invasivos como colocación de catéteres umbilicales o periféricos en el área de reanimación a no ser que el estado clínico del paciente lo requiera.

En pacientes que tengan un peso estimado mayor de 1.500 g y su estado clínico sea estable se procederá a pesar, tallar y medir perímetro cefálico; se colocará manilla de identificación y dosis de vitamina K, además se realizará un examen físico completo y evaluación de la edad gestacional. En el momento en que se disponga de cama en UCI se trasladará el paciente, en incubadora de transporte y con oxígeno suplementario si lo requiere.

En pacientes menores de 1.500 g o en condiciones clínicas críticas (SDR, asfixia perinatal, depresión anestésica etc.), se realizarán las medidas de soporte cardio-respiratorio pertinentes, se colocará manilla de identificación y se trasladará a la UCI en el momento en que se disponga de cama. Una vez en la UCI en condiciones estables hemodinámicas y respiratorias se procederá a realizar Ballard, examen físico detallado, peso, talla y perímetro cefálico, se colocará dosis de vitamina k.

Es fundamental tener en cuenta las siguientes recomendaciones durante la reanimación:

Soporte ventilatorio (CPAP o ventilación mecánica) y aplicación de surfactante terapéutico temprano en los pacientes que así lo requieran (ver guía de enfermedad de membrana hialina).

Garantizar ambiente térmico neutro: evite episodios de hipotermia o hipertermia.

Evitar al máximo realización de procedimientos como epicutáneos antes de la estabilización respiratoria y cardiovascular del paciente.

Recuerde que es importante evitar los episodios de hiperoxemia, monitorice oximetría y mantenga oxigenación entre 88-95%.

Transporte de sala de partos a URN

Luego de la estabilización del paciente desde el punto de vista hemodinámico y respiratorio y teniendo disponible la UCI, se realiza traslado del paciente en incubadora, garantizando durante su traslado todas las condiciones que requirió para su estabilización en el área de reanimación (oxígeno, PEEP, ventilación con presión positiva, ambiente térmico, etc.) Durante el traslado monitorice al paciente con oximetría, mantenga saturaciones de oxígeno entre 88-95%.

Manejo hospitalario general

Recepción y monitorización en URN

Deben estar preparados el pediatra, la jefe de enfermeras, y la auxiliar de enfermería. Con anterioridad se ha debido calentar la incubadora (preferiblemente cerrada, especialmente en los menores de 1.500 g) y alistar los elementos de terapia requeridos de acuerdo al estado del paciente (ambú, hood, ventilador, etc.).

Se colocará al paciente en la incubadora y de inmediato se colocarán electrodos para monitorización de función cardio-respiratoria y el oxímetro de pulso. En ningún momento se debe retirar el oxígeno o la asistencia ventilatoria.

No olvide que el soporte ventilatorio adecuado y la colocación de surfactante temprano, en caso de estar indicado, son una prioridad (ver guía EMH).

Durante los primeros 15 minutos de vida se debe iniciar infusión de glucosa de 5 mg/kg/min a 60 cc/kg/día (ver guía de manejo de líquidos y electrolitos).

En el caso en el que el paciente no requiera soporte ventilatorio se dejará en monitorización en UCI con oximetría permanente durante 24 horas. Si el paciente evoluciona satisfactoriamente sin aumento en los requerimientos de oxígeno, sin dificultad respiratoria, hemodinámicamente estable y sin evidencia de descompensación metabólica se puede trasladar a cuidado intermedio.

Una vez se estabilice el paciente se debe informar a la madre y/o al padre sobre estado actual y riesgos.

Consideraciones especiales de manejo

Los siguientes son puntos fundamentales en el manejo del recién nacido prematuro ya que pueden modificar su pronóstico neurológico- sensorial y de vida.

Manejo del oxígeno

Se debe

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