PREMATUREZ

PREMATUREZ..YARA LORETTO GOMEZ

INTRODUCCIÓN

La OMS define a un recién nacido pretérmino como a todo aquel nacido antes de las 37 semanas cumplidas

(259 días). Sin embargo la Academia Americana de Pediatría propone el límite a aquel recién nacido menor de

38 semanas. Esto último por el reconocido mayor riesgo de patología entre las 37 y 38 semanas.

El grupo de recién nacidos con peso menor de 1500 gramos, catalogado como recién nacido de muy bajo peso

de nacimiento (RNMBPN), ha sido el punto crucial de las últimas dos décadas en los avances de la medicina

perinatal tanto en el conocimiento de la patogenia como de las nuevas terapias de las patologías prevalentes

en este grupo de recién nacidos.

Los RN con peso de nacimiento entre 500 y 1500g. continúan contribuyendo desproporcionadamente a la

morbilidad y mortalidad perinatal a pesar de representar sólo 1,0 -1,5% del total de partos .

PREVENCIÓN.

Los programas de prevención de la prematurez deben enfatizar la identificación precoz de las mujeres con

embarazos de alto riesgo, educación concerniente a las causas de prematuridad, diagnóstico precoz y terapia

agresiva con tocolíticos de la amenaza de parto prematuro. En Francia, tales programas instituídos desde hace

dos décadas han resultado en una reducción del 31% de nacimientos de niños prematuros.

El traslado oportuno de las pacientes embarazadas, con gestaciones menores de 34 semanas, a centros

perinatales especializados en embarazos y partos de alto riesgo y la administración de corticoide antenatal en

el manejo del parto prematuro, que induce maduración pulmonar, reducen la incidencia de Enfermedad de

Membrana Hialina y de Hemorragia Intraventricular .

Viabilidad fetal.

Aunque los límites de la viabilidad fetal historicamente han disminuído, la mayoría de los neonatólogos en la

actualidad consideran que las 23 a 24 semanas de gestación es el umbral bajo el cual las medidas heroicas

presumiblemente son fútiles. Las decisiones de mantener apoyo o soporte no deberían ser determinadas

solamente por la edad gestacional y/o peso de nacimiento; más que eso, debería ser una decisión individual

frente a cada caso, basada en la condición al nacer, disponibilidad de datos específicos de sobrevida en cada

hospital y opinión de los padres.

Sobrevida.

En la actualidad , el nacimiento de un niño antes de las 25 semanas de edad gestacional que pesa menos de

750 g. presenta una variedad de complejas decisiones médicas, sociales y éticas. Aunque la prevalencia de

tales nacimientos es baja, el impacto sobre los niños, sus familias, los sistemas de salud y la sociedad es

importante.

EDICION SERVICIO NEONATOLOGIA HOSPITAL CLINICO UNIVERSIDAD DE CHILE

PUBLICACION NOVIEMBRE 2001.

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La sobrevida de niños que nacen prematuramente ha cambiado en las últimas dos décadas. La sobrevida de

niños nacidos de 23 a 25 semanas aumenta con cada semana adicional in útero. Sin embargo, las tasas de

sobrevida para niños que nacen durante este período permanecen bajo el 40% . De los que sobreviven, cerca

del 40% tienen discapacidades moderadas o severas incluídas retardo mental y parálisis cerebral.

La sobrevida durante estos últimos años es de 84% en menores de 1500 g.; 52% de los que pesan 501-750 g.;

y 97% de los que pesan 1250 a 1500g. Las cifras de mortalidad han disminuído progresivamente, especialmente

en los niños que pesan menos de 1000g. al nacer.

En relación a las terapias validadas en grandes estudios, el uso rutinario de corticoides prenatal y surfactante

pulmonar exógeno ha jugado un rol importante en la mejoría de la sobrevida.

El Síndrome de Distress Respiratorio (SDR) por déficit de surfactante pulmonar permanece como la causa más

frecuente de enfermedad pulmonar aunque hay una disminución relativa de casi un 20% en la frecuencia del

diagnóstico. El marcado aumento del uso de esteroide prenatal en parte puede explicar la reducción de la

mortalidad y disminución de la incidencia del SDR. Otros cambios en la práctica médica, incluyendo el uso de

surfactante pulmonar exógeno, pueden también tener un efecto en el pronóstico.

Termorregulación.

El prematuro presenta una menor capacidad de conservar calor debido al escaso tejido adiposo subcutáneo y

porque presentan una mayor área de superficie por masa corporal. Además es incapaz de generar calor por

actividad motora propia y limitada termogénesis química ya que el téjido encargado de esto, la grasa parda, se

diferencia alrededor de las 26 semanas y aumenta el porcentaje con el avance de la gestación. Por estos

motivos, en el prematuro de menos de 33-34 semanas debe evitarse las pérdidas de calor y manejarse en

incubadora con control de temperatura (servocontrol) permanente. Es útil cubrir al RN con cobertor plástico y

vestirlo.

Manejo hidroelectrolítico.

En los prematuros que no pueden iniciar la alimentación enteral, es necesario el aporte de líquidos y electrólitos.

Un cuidadoso balance hídrico es necesario cada 12 horas en los primeros días. Se inicia con volumen de 65 a

80 ml/kg/d. de suero glucosado al 10% sin electrolitos en el primer día de vida. Al segundo día, se inicia el

aporte de sodio y potasio y se aumenta el volumen en 20 cc/kg/d y así progresivamente hasta 150 ml/kg/d si

las pérdidas de peso son normales.

La pérdida de peso del recién nacido es una situación que ocurre en todo RN. Es esperable una disminución de

hasta un 15% en prematuros menores de 1000g. (3% en 24 horas) y un poco menor en mayores de 1000g. Se

debe considerar que al aporte basal descrito debe sumarse un suplemento de 10 a 20 ml/kg/d al usar fototerapia

así como el uso de cunas radiantes.

La hipernatremia (>150 meq/l) y la densidad urinaria (DU) elevada son elementos de laboratorio que apoyan

junto a una baja de peso exagerada el aumento de volumen de líquidos a administrar. Es necesario recordar

y llamar la atención que los regímenes de altos volumenes hídricos están relacionado a una mayor incidencia

de ductus arterioso persistente y enfermedad pulmonar crónica.

Hipoglicemia

La glucosa es un nutriente esencial para el cerebro. Uno de los factores de riesgo de hipoglicemia es la

prematuridad y necesitan precozmente una evaluación del nivel de glucosa en la sangre. En niños pretermino,

la glicemia debería ser mantenida sobre 40 mgr/dl. Los niveles anormalmente bajos pueden causar encefalopatía

y potencialmente producen lesión neurológica a largo plazo .

Nutrición

La alimentación y adecuada nutrición están en permanente discusión y son un foco de controversia en las

unidades neonatales.

Los pretérminos menores de 32-33 semanas escasamente son capaces de succionar, deglutir y respirar

cordinadamente y por lo tanto deben alimentarse vía sonda oro o nasogástrica. El tracto digestivo de estos

recién nacidos, especialmente en menores de <1250 g., sufre de transtornos tanto de motilidad como absorción

y están particularmente propensos a un enfermedad catastrófica como la enterocolitis necrotizante.

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La alimentación enteral en prematuros de muy bajo peso de nacimiento críticamente enfermos es a menudo

postergada por varios días, aunque se conoce que esto puede disminuir la adaptación funcional del tracto

gastrointestinal, resultando en intolerancia de la alimentación posteriormente. Se ha postulado que el inicio

precoz de la alimentación, con volumenes pequeños (10-15 ml/k/d) en los primeros 3 a 4 días, si es bien

tolerada, puede promover crecimiento y acortar la duración de la nutrición parenteral y estadía hospitalaria sin

aumentar el riesgo de enterocolitis necrotizante.

Ictericia

En el prematuro extremo la inmadurez hepática esta exacerbada y un alto porcentaje requerirán en forma

precoz el tratamiento con fototerapia y se deberá vigilar la bilirrubinemia sérica cada 12 a 24 horas durante los

primeros días de vida. De esta forma se puede disminuír la necesidad de exanguinoetransfusión. Otra medida

que obtiene similares logros, pero actualmente cuestionada, es el uso profiláctico de fototerapia en todo RN

menor de 1500g.

MORBILIDAD EN RN CON PESO <1500G.

TABLA 1. NICHD Neonatal Research Network.

Prevalencia (%) de morbilidad en < de 1500g.

501-750 751-1000 1001-1250 1251-1500 501-1500

EMH 78 63 44 26 50

DBP 81 59 25 7 36

DAP 51 39 25 13 30

HIC G3 13 6 5 2 6

HIC G4 13 6 3 1 5

ECN >o=2 14 9 5 3 7

Lemons et al.

TABLA 2. Neocosur (385 R.N.)

Prevalencia de morbilidad en < 1500 g.

% Rango

E.M.H. 47 (32-79)

DBP 23 (7-43)

DAP 21 (4-43)

HIC G3 y 4 10 (0-26)

ECN 10 (0-26)

APNEADELAPREMATURIDAD.

Es el cese del flujo aéreo en la vía respiratoria prolongada al menos 20 segundos a nivel central u obstructiva,

asociada con cianosis; marcada palidez, hipotonía o bradicardia. Se resuelve a las 34 a 36 semanas de edad

gestacional. Aunque el significado último de la apnea de la prematuridad a largo plazo en el neurodesarrollo

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