Trabajo Social

Guía de Interrogatorio Clínico / Entrevista Diagnostica de Natacha de Herrera

1) Datos de identificación

Nombres y Apellidos _________________________________Lugar y fecha de Nac.___________________

Nacionalidad V E Estado Civil______Ocupación ______________ Dirección de Habitación _______________________________________________________________________________________Teléfono ___________Dirección de trabajo ____________________________________________________ Teléfono ___________Enviado por __________________En caso de emergencia avisar a _______________

1.1 Antecedentes Médicos

Si en la actualidad sufre o anteriormente ha sufrido de alguna enfermedad crónica, por favor indique Enf._______________fecha ____________Intervenciones Quirúrgicas. Fecha_________________________

Marque con una x si ha padecido o actualmente presenta algunos de estos trastornos:

Convulsiones _______ Bulimia y/o anorexia ________ Cirrosis Hepática _______Trastorno Bipolar ______

Si en la actualidad se encuentra bajo algún tratamiento médico por favor indique:

Diagnóstico_________________________________________Droga________________________________

Dosis______________________________Tiempo de uso ________________________________________

2) Historia Personal

2.1 ¿A que edad comenzó a fumar? Describe situación (lugar, compañía, frecuencia, cantidad, etc.).

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2.2 Padres fumadores y otras personas que convivan con u2.7d. Especifique:

2.3 Actitud familiar ante el hábito (permisividad o castigo). Especifique:

2.4 ¿Cómo fue su primera experiencia con el cigarrillo? Describa:

2.5 ¿Has intentado dejas de fumar? SI (Nº de intentos) _________ NO _________

2.6 ¿Qué medidas ó métodos a tomado con anterioridad para dejar de fumar ó abandonar el uso de tabaco? Describa:

2.7 ¿Por qué causas quiere usted abandonar el habito? (Salud, familia, grupo social, ambiente, etc)

3) Patrón de consumo de tabaco

A. antecedentes de la conducta

3.1 ¿Cuantos cigarrillos fuma al dia?_________________________________________________________

3.2 Haga una lista por orden de importancia lugares donde usted fuma más:

3.3 ¿En que situaciones siente usted, la necesidad de fumar? Especifique y describa:

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3.4 El cigarrillo es una ayuda para:

ELIMINAR

Stress _____ Ansiedad ____ Angustia _____ Tensión ____ Nerviosismo ____ Inseguridad ____ Otros ____

PROPORCIONAR

Tranquilidad _______ Calma _______ Placer _____ Seguridad ______ Estimulo ______ Otros _____

3.5 ¿Que cantidad de dinero (aproximadamente) gasta ud. Semanalmente en cigarrillo? ______________

3.6 ¿Compra Cigarrillo en paquetes o en cajetillas sueltas? ¿Los compra semanal, mensual o diario?

Especifique:

3.7 Como previsión, en caso de quedarse sin cigarrillos ¿reparte Ud. Estos entre los diferentes ambientes donde se moviliza ( trabajo, hogar, carro, etc.) o los solicita a otras personas? Especifique:

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

3.8 Si usted. Nunca se queda sin cigarrillos

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