CUESTIONARIO DE LA VISION PARA NIÑOS –EXTENDIDO

CUESTIONARIO DE LA VISION PARA NIÑOS –EXTENDIDO

Favor de llenar este cuestionario cuidadosamente.

Cita: Día____________________________Fecha______________Hora_____________

Nombre del paciente_______________________________________________________

INFORMACIÓN GENERAL

¿Fue usted referido a nuestra oficina?    Si______      No______

Si es si ¿A quién podemos agradecer por esta referencia?_________________________

Teléfono________________Dirección:_________________________________________

Nombre completo del niño(a):_________________________________Masculino__ Femenino__ Fecha de nacimiento:_______________ Edad:_______Años___Meses___

Nombre y dirección de la Escuela ____________________________________________

Grado:____Maestro(a):____________________Encargado(a) Salud Escolar__________

Director:_______________________________________________

¿Tiene su niño miedo, especialmente a los doctores? ________________________

Mano dominante del niño (circule) derecha  o izquierda.

¿Se le ha  guiado el uso de la mano?  Si_____    No____

Favor de mencionar nombres y fechas de nacimiento de su familia.

NOMBRE

Padre/tutor__________________________________Fecha Nac.___________________

Madre/tutor_________________________________Fecha Nac.____________________

Hermano (a)_________________________________Fecha Nac.____________________

Hermano (a)_________________________________Fecha Nac.____________________

Hermano (a)_________________________________Fecha Nac.____________________

Hermano (a)_________________________________Fecha Nac.____________________

PERSONA RESPONSABLE DE LA INFORMACIÓN

Dirección particular__________________________Ciudad_________________C.P.___

Teléfono:_____________________Teléfono de oficina____________________________

Ocupación del Padre/tutor:______________________Teléfono Cel. ________________

Dirección de oficina_______________________Ciudad_________________C.P.______

Ocupación Madre/tutor: ________________________Teléfono of._________________

Dirección del trabajo.______________________Ciudad:________________C.P.______

¿Cuenta usted con seguro de gastos médicos mayores? Si____   No____

Si es si ¿A cargo de quién?_______________________Póliza #_____________________

Nombre del asegurado______________________________________________________

CURP No____________________________ Licencia de conductor_________________

HISTORIA  MÉDICA

Nombre del pediatra__________________________Fecha de ultima evaluación______

¿Porqué razón?____________________________________________________________

Resultados y recomendaciones______________________________________________

Estado de salud actual del niño(a)____________________________________________

Medicamentos que usa actualmente, incluyendo vitaminas y suplementos:__________

¿Para qué condición(es)?____________________________________________________

Vacunas que el niño ha recibido:_____________________________________________

        Vacuna tipo_________________________Fecha_____________________

Vacuna tipo_________________________Fecha_____________________

Vacuna tipo_________________________Fecha_____________________

Vacuna tipo_________________________Fecha_____________________

¿Alguna  reacción  a la vacuna(s)? Si___ No____ Si es si, explique:_________________

Mencione las enfermedades, caídas, fiebres altas, etc.:

Edad                            Severa                             Suave                     Complicaciones

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

¿Su niño es generalmente  saludable?  Si_____   No____

Si es no, explique:__________________________________________________________

¿Tiene algún problema crónico como infección de oído, asma, fiebre alta, alergias?

Si___ No____ Si es si, por favor mencione:_____________________________________

¿Se le ha realizado alguna evaluación neurológica , Si____ No____

¿Se le ha realizado alguna evaluación psicológica? –Si------- No-----

Por quién? _____________________ Resultados y recomendaciones_______________

_________________________________________________________________________

¿Se le ha realizado alguna evaluación de terapia ocupacional? Si___ No ____

¿Por quién? Resultados y recomendaciones: ____________________________________

_________________________________________________________________________

¿Cuenta con algún historial de lo siguiente? ( Favor de verificar si hay algún historial)

                              Paciente    Familia      Quien

Diabetes                ______      ______       _____

Ojo cruzado o      

“Hacia fuera”       ______      ______       _____

Desbalance de          

Cromosomas         ______      ______       _____

Glaucoma             ______      ______       _____

                                                  Paciente    Familia      Quien

Presión arterial                         ______      ______       _____

Problemas de aprendizaje       ______      ______       _____

Amblyopia (ojo flojo)              ______      ______       _____

Esclerosis múltiple                   ______      ______       _____

Epilepsia o convulsiones         ______      ______       _____

Otra                                           ______      ______       _____

Si hay otra, por favor explique:_______________________________________________

_________________________________________________________________________

INFORMACIÓN NUTRICIONAL

Dieta actual:    Excelente______ Buena_______ Regular______ Pobre______

A su niño(a): Le gustan los dulces____ o siente ansiedad por los dulces _____

Si es si, ¿De qué tipo? ____________________________________________________

¿Su niño(a) es activo (a)   Si_____   No _____

          moderadamente     Si_____   No _____

          extremadamente     Si_____   No _____

Tiene períodos de:

           Muy alta energía?   Si____  No______

           Muy baja energía?   Si____  No______

Explique__________________________________________________________________

HISTORIAL DEL DESARROLLO

¿Embarazo a término?    Si______   No_______

¿La madre experimentó algún problema de salud durante el embarazo?  Si___  No___

Si es si, explique:__________________________________________________________

¿Nacimiento normal?   Si____  No_____

¿Hubo alguna complicación antes, durante o inmediatamente después del nacimiento?

Si___  No___ Si es si, explique_______________________________________________

Peso al nacer__________ Puntación Apgar al nacer _________10 minutos después____

¿Se utilizaron fórceps?  Si_____   No _____

¿Alguna  situación o motivo necesitó especial atención en su crecimiento o desarrollo ¿

              Si____    No_____

Si es si, ¿Porqué? __________________________________________________________

¿Su niño(a) gateo (estómago en el piso)? Si___  No___ ¿A qué edad? _______________

¿Su niño(a) gateo (sobre rodillas y manos)?  Si____  No____ ¿A que edad?___________

Si es no, describa___________________________________________________________

¿A qué edad caminó su niño(a)? ______________________________________________

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