PELVIMETRIA

HISTORIA CLINICA N° 1

FILIACION

• NOMBRE: Fermina Rodriguez Morca

• EDAD : 89 años

• SEXO : Femenino

• OCUPACION : Desocupada

• ESTADO CIVIL: soltera

• RESIDENCIA: Zona Villa Adela # 1035 La Paz

• PROCEDENCIA: Guaqui, Taraco La Paz

• LUGAR DE INTERNACION: Cama 14 , sala mujeres, pabellón Britanico

• FECHA Y HORA DE INTERNACION : 20 de noviembre de 2012

• FECHA Y HORA DE HISTORIA CLINICA : 22 de noviembre de 2012 a horas : 11:00 am

MOTIVO DE INTERNACIÓN

• Fiebre

• Dolor al orinar

• Dolor abdominal

• Dolor articular

• Dolor de cabeza

• malestar general

• debilidad

• falta de apetito

HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:

Paciente cuadro clínico de 2 semanas de evolución, caracterizado por presentar dolor en toda la región abdominal de moderada intensidad de tipo cólico , sin predominio de horarios, de aparición paulatina y persistente, sin relación con las comidas, este se intensificaba mas con el deseo de orinar por lo que paciente deja de consumir agua pare evitar ir a miccionar, hija de paciente refiere que para aliviar el dolor paciente injiere mates a base de manzanilla los que aliviaban el dolor. Al trascurrir los días dicho dolor de incrementa de intensidad, con las mismas caracteriscas añadiéndose malestar general que se caracteriza por presentar disuria tras las micciones al inicio de la misma, cefaleas en toda la bóveda craneana sin predominio de horario de tipo pungitiva y astenia adinamia e hiporexia, artralgias en rodilla derecha de moderada intensidad por lo que paciente sigue tomando mates que ya no aliviaban el dolor, hace tres días atrás dichos síntomas se incrementan de intensidad en especial la disuria por lo que paciente se niega a la ingesta de agua para no ir a miccionar añadiéndose alzas térmicas recurrentes , refieren familiares que se encontraba con alucinaciones debido a la fiebre por lo que deciden traerla al servicio de emergencias donde tras su valoración es internada en el pabellón británico del hospital de clínicas.

Actualmente paciente se encuentra estable, con mejoría de dichos síntomas, a espera de conducta terapéutica.

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLOGICOS

• ENFERMEDADES PREVIAS: resfríos comunes sin complicaciones, en la infancia, paciente padeció de malaria a los 10 años no recibió tratamiento, en la edad adulta pacientepadece de artritis reumatoide no tratada.

• INTERNACIONES Y HOSPITALIZACIONES PREVIAS :

- No refieren familiares

• ACCIDENTES: no refiere.

• TRAUMATISMOS: no refiere.

• TRANSFUSIONES SANGUINEAS: Ninguna

• ALERGIAS: Ninguna

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

• PROCEDENCIA : Provincia Taraco

• RESIDENCIA: Zona Villa adela # 1035 El alto

• EDUCACION : primaria

• VIVIENDA: Propia, construida con adobes, piso cemento, habitada por 6 personas, cuenta con servicios básicos: Agua, Luz eléctrica, sanitarios y alcantarillado.

• EMUNTORIOS: Diuresis 1 a 2 veces por día y catarsis dia por medio con dificultad paciente suele ser estreñida.

• DIETA: La paciente come habitualmente 3 veces al día preferentemente durante el día. Alimentación balanceada a predominio de carbohidratos.

• RELIGION: católica

• VACUNAS: completas

FACTORES DE RIESGO CARDIOVASCULAR:

• Sedentaria , paciente no realiza ejercicios.

• Paciente no es obesa

• No tiene hábitos enolicos, ni fuma

ANTECEDENTES GINECO OBSTETRICOS:

• MENARCA: 13 años

• RITMO MENSTRUAL: No refiere

• FUM: No refiere

• FUP: No refiere

• N° DE GESTACIONES: 6

• N° DE PARTOS: 5

• N° DE ABORTOS: 1

• N° DE CESAREAS: 0

ANTECEDENTES FAMILIARES:

• PADRE: Fallecido, no refiere motivo

• MADRE: Fallecida no refieren motivos

• HERMANOS: 3 vivos, aparentemente sanos

• HIJOS: 5, aparentemente sanos de los cuales 2 sufrieron accidentes no refiere el tipo de accidente.

EXAMEN FÍSICO

EXAMEN FÍSICO GENERAL

 Estado de salud aparente: Relativamente buena

 Edad aparente: Concuerda con la edad cronológica

 Estado de nutrición: Relativamente Buena

 Facies: Normal

 Biotipo: Normolineo

 Actitud: Decúbito dorsal activo.

 Piel y Mucosas: Levemente deshidratadas, normocoloreadas. Afebril

 Estado mental: Consciente orientado en tiempo espacio y persona.

 Lenguaje: Expresiva

 Memoria: Las memorias anterógrada, retrograda e inmediata están

conservadas.

 Marcha: Con alteración en la deambulación.

SIGNOS VITALES:

• Presión arterial: 90/60mmHg

• Frecuencia cardiaca: 72 latidos por minuto

• Frecuencia respiratoria: 20 respiraciones por minuto

• Pulso:71 pulsaciones por minuto

• Temperatura : 36.5° C

EXAMEN FISICO SEGMENTARIO

EXAMEN SEMIOLOGICO DE CABEZA

CRANEO.

Normocéfalo, relación cráneo cara 2:1, postura conservada, movimientos conservados, volumen y tamaño normales. A la palpación no existe presencia de abombamientos ni depresiones, pero si se apreció la presencia cicatrizante en región occipital cuyo tamaño fue de 2cm por 3cm.

A la auscultación las eminencias frontales, eminencias parietales, malares, mastoideas no se detectan soplos ni ruidos de origen hemodinámico.

CARA.

Se evidencia la presencia de dermatosis diseminada de forma simétrica bilateral en mejillas, nariz y región frontal que se caracteriza por maculas de coloración marrón claro homogéneo con diámetro de aproximadamente de 0,5 mm a predominio de región malar y frontal que respeta surcos periorbitarios y región peri oral.

OJOS

Son de color café oscuro, isométrico e isocoricos; con anexos sin seborrea y zonas alopécicas. A la inspección de conjuntivas no se observó hiperemia; estas se observan hidratadas. Se aprecia nevó en ojo a nivel de región naso geniana derecha de 3 x 2 mm, café oscuro de bordes irregulares. Visión de colores: conservada. Movimientos oculares: conservados.

NARIZ

Forma: asimétrica, tabique nasal central, de tamaño mediano. Agudeza olfatoria: conservada. Mucosa nasal de color rosada, no presenta rinorrea. Permeabilidad de las fosas nasales: conservadas.

OIDOS

Forma: Normal, mismo color de la cara. Pabellón auricular derecho e izquierdo con hipercromía. La dermatosis está constituida por manchas hipercromicas de forma y tamaño irregulares asimétricos de aproximadamente 0,6 a 0,9 mm de diámetro con bordes netos entremezclados con piel de color normal, las cuales varían de café claro a café oscuro Agudeza auditiva:disminuida en ambos lados. Permeabilidad del conducto auditivo externo: permeable. No existe hipertrofia de ganglios pre y retroauriculares.

BOCA

Se observan labios simétricos, sin cicatrices y lesiones. Se ven encías color rosado en mal estado general con presencia de hiperemia. Mucosas orales hidratadas, conductos de stenon y wharton permeables, piezas dentales ausentes se observa lengua ligeramente saburral, húmeda y con movimientos ilimitados. Se ve oro faringe con presencia de integridad en la pared retrofaringea, se observa úvula central y móvil, se aprecian amígdalas de color rosado sin exudados. Reflejo nauseoso y de cortina presente.

EXAMEN DE CUELLO.

A la inspección no se encuentran alteraciones, cilíndrico, simétrico.

Tiroides no palpable, no presenta ingurgitación yugular, no se palpan adenopatías.

EXAMEN SEMIOLOGICO TORACICO

TORAX ANTERIOR

Inspección estática.

A la inspección tórax simétrico, sin presencia de tumoraciones ni depresiones visibles.

Se evidencia algunos ganglios infartados en región axilar izquierda.

Inspección dinámica.

Precordio

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