PLANILLA DE EVALUACION SOCIOECONOMICA

Monto Solicitado:

TELEFONO:

  ASESOR: RODOLFO REQUENA

SOLICITANTE

INFORMACION PERSONAL

Nombre y Apellido:

Cedula de Identidad:

[pic 1] V    [pic 2] E

R.I.F. Nro.:

Sexo:

[pic 3] M     [pic 4] F

Estado Civil:

[pic 5] Soltero(a)    [pic 6] Casado(a)    [pic 7] Divorciado(a)    [pic 8]  Viudo(a)     [pic 9]   Otro

Fecha de Nacimiento:

Lugar de Nacimiento:

Cargas Familiares:

Profesión:

INFORMACION SOBRE SU VIVIENDA

Tenencia:

[pic 10]  De un Familiar            [pic 11] Propia                 [pic 12]  Alquilada                 [pic 13]  Hipotecada

Años de Residencia:

Cuota Mensual Alquiler o Hipoteca:

Nombre del Acreedor Hipotecario o Arrendador:

DIRECCION HABITACION:

Urbanización:

Sector o Parroquia:

Municipio:

Ciudad:

Estado:

Teléfono (indique cód. De Área):

INFORMACION SOBRE SU TRABAJO

Nombre de la Empresa donde Labora Actualmente:

Tipo de Negocio/ Ramo o Actividad:

Cargo:

Antigüedad:

Sueldo Mensual Bs:

Otros Ingresos (Especifique Fuentes):

DIRECCION DE TRABAJO:

Municipio:

Ciudad:

Estado:

Zona Postal:

Teléf. (Indique Cód. Área):

E-mail Oficina:

NEGOCIO PROPIO O PROFESIÓN

Indique si es:

[pic 14]  Profesional Independiente            [pic 15]   Dueño de la Empresa

Establecido Desde:

Capital Pagado:

Tipo de Negocio:

Ingreso(Mensual):

Utilidad Anual:

Otros Teléfonos

Donde Localizarlo:

Teléfono (indique Cód. Área):

Teléfono (indique Cod. Área):

Teléfono Celular:

Correo:

REFERENCIAS PERSONALES ( Ó Familiares en Venezuela que no vivan con Usted)

Nombres y Apellidos:

Parentesco:

Teléfono (indique Cod. Área):

Nombres y Apellidos:

Parentesco:

Teléfono (indique Cod. Área):

REFERENCIAS BANCARIAS

Banco

Tipo de Cuenta

Antigüedad

TARJETAS DE CREDITO

Nombre de la Tarjeta

Limite del Crédito

Antigüedad

INFORMACION SOBRE SU CONYUGE

Primer Apellido:

Cedula de Identidad:

[pic 16] V   [pic 17]  E

Nro. de R.I.F:

Fecha de Nacimiento:

Profesión:

Edad:

Nombre de la Empresa donde Trabaja Actualmente:

Cargo:

Sueldo Mensual

Bs.

Teléfono (indique Cod. Área):