Derecho De Peticion

Señores 17 de marzo de 2014

SURA

Bogotá D.C.

REF.: Derecho de Petición

Yo ________________, mayor de edad identificado con cédula de ciudadanía número ________ de _______ con domicilio en __________, en ejercicio del derecho de petición consagrado en el artículo 23 de la Constitución Nacional y en concordancia con el articulo 5 y 9 del código contencioso administrativo, me dirijo a ustedes muy respetuosamente para solicitar la pretensión siguiente:

PRETENSION

1. Solicito a Ustedes respetuosamente me transcriban la incapacidad dada por el ___________________________- identificado con cedula de ciudadanía numero _____________________; desde el día domingo 10 de noviembre hasta el día 09 de diciembre de 2013; la cual es solicitada por el fondo de pensión protección en el formato de _____

HECHOS

1. Nos dirigimos al fondo de pensión con la incapacidad a radicarla y la respuesta es que debe ser transcrita por la EPS _____.

2. En distintas ocasiones nos hemos acercado a la EPS _____ ubicada en la calle 26 a solicitar la carta para que sean transcritas las incapacidades en la IPS y no la han dado porque no contaban con medico laboral; ya que las incapacidades salieron de los 181 días.

PRUEBAS

1. Incapacidad desde el día domingo 10 de noviembre hasta el día 21 de febrero de 2014

2. Resumen de la última historia clínica.

3. Carta radicada ante la ips del fondo pensional donde se hacen cargo de las prestaciones económicas.

NOTIFICACIONES

DIRECCION: _______________

TEL: ___________

CEL: ____________-

Atentamente,

__________________-

Cc______________-

...