Historia Clínica Mexicana
FELIX ISRAEL AYALA MORALESApuntes11 de Septiembre de 2017
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Historia Clínica
Nacionalidad : Mexicana Originaria de : Puebla Residencia Actual : Puebla Religión : Católica Escolaridad : Licenciatura Fecha y hora de ingreso :
Verano 2017
--------Ficha de Identificación: Nombre : -----
Edad : 66 años
Sexo : M
Ocupación : desempleado
Fecha de Nacimiento : 15/09/1949 Estado Civil : casado
10/07/ 2017
----------Antecedentes Heredo-Familiares:
Madre : INTERROGADO Y NEGADO.
Padre : DIABETES MELLITUS TIPO 2, HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTEMICA. Otros :
----------Antecedentes Personales No Patológicos:
Habita en casa propia con todos los servicios basicos de urbanización (agua, luz, drenaje), convivencia con animales interrogado y negado, combe interrogado y negado, exposición a biomasa interrogado y negado, tabaquismo desde los 15 años 5 cigarros por dia, alcoholismo interrogado y negado, habitos higienico dieteticos buenos en cantidad y calidad, esquema de vacunacion refiere completo para grupo etario, hemotipo desconoce.
Antecedentes Personales Patológicos:
ALÉRGICOS
INTERROGADOS Y NEGADOS.
QUIRÚRGICOS
FISTULA RECTAL HACE 25 AÑOS.
TRAUMATICOS
INTERROGADOS Y NEGADOS.
TRANSFUSIONALES
INTERROGADOS Y NEGADOS.
HEMATO INFECCIOSOS
INTERROGADOS Y NEGADOS.
CRÓNICO DEGENERATIVOS
DIABETES MELLITUS
Otros:
Antecedentes Gineco-Obstétricos: NO APLICA
1.- Menorca:
2.- Dismenorrea: 3.- Ciclo:
----------Padecimiento Actual:
4.- IVSA: No. De parejas: MPF:
5.- Detección oportuna de cáncer:
6.- Gestas: Partos: Cesareas: Abortos: 7.- FUM (Menopausia, climaterio):
Inicia su padecimiento actual hace 5 meses al notar tumoración en region inguinal durante la deambulación y dolor en region inguinal izquierda y testiculo izquierdo, motivos por el cuales acude al servicio de urgencias de esta unidad en donde se palpa hernia inguinal izquierda y es referido al
Félix Israel Ayala Morales Grupo II Clínica Integral III Verano 2017
servicio de cirugía general programandose procedimiento quirurgico (plastía inguinal bilateral) para el dia de hoy 04/08/2016.
EXPLORACIÓN FÍSICA:
Signos Vitales:
TA: 110/80 mmhg FC 84 lpm FR 18 rpm Temperatura 36.4°c
HABITUS EXTERIOR
PACIENTE DE EDAD CRONOLOGICA APARENTE, POSICION LIBREMENTE ESCOGIDA, MUCOSA ORAL BIEN HIDRATADA, BUENA COLORACION DE PIEL Y TEGUMENTOS.
NEUROLOGICO
NEUROLOGICAMENTE INTEGRO, ORIENTADO EN SUS 3 ESFERAS ESPACIO, TIEMPO Y PERSONA, PUPILAS ISOSOCÓRICAS NORMORREACTIVAS, PARES CRANEALES ÍNTEGROS SIN ALTERACIONES, REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS CONSERVADOS, SENSIBILIDAD Y FUERZA CONSERVADA.
CABEZA
NORMOCÉFALO, SIN ENDOCITOSIS NI EXOCITOSIS, CON BUENA IMPLANTACION DE CABELLO, OJOS SIMÉTRICOS, NARINAS PERMEABLES.
CUELLO
CILÍNDRICO, SIMÉTRICO, SIN DATOS DE INGURGITACIÓN YUGULAR, SIN PRESENCIA DE ADENOPATIAS, TRAQUEA CENTRAL, DESPLAZABLE. PULSOS CAROTÍDEOS PRESENTES.
TÓRAX
TORAX CON ADECUADOS MOVIMIENTOS DE AMPLEXION Y AMPLEXACION, CAMPOS PULMONARES CONA DECUADA TRASMICION DEL MURMULLO VESICUALR, BIEN VENTILADOS, SIN PRESENCIA DE ESTERTORES, RUIDOS CARDIACOS RIMICOS DE BUEN TONO E INTENSIDAD.
ABDOMEN
ABDOMEN GLOBOSO A EXPENSAS DE PANICULO ADIPOSO, BLANDO DEPRESIBLE, DOLOROSO A LA PALPACION PROFUNDA EN HIPOCONDRIO DERECHO, MURPHY POSITIVO, PERISTALSIS NORMOAUDIBLE, SIN DATOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL.
EXTREMIDADES
INTEGRAS EUTROFICA EUTERMICAS CON PULSOS DISTALES PRESENTES RITMICOS, DE ADECUADA INTENSIDAD. LLENADO CAPILAR INMEDIATO. FUERZA MUSCULAR CONSERVADA.
GENITALES
FEMENINO
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