Historia Clínica Mexicana

Historia Clínica

Nacionalidad : Mexicana Originaria de : Puebla Residencia Actual : Puebla Religión : Católica Escolaridad : Licenciatura Fecha y hora de ingreso :

Verano 2017

--------Ficha de Identificación: Nombre : -----

Edad : 66 años

Sexo : M

Ocupación : desempleado

Fecha de Nacimiento : 15/09/1949 Estado Civil : casado

10/07/ 2017

----------Antecedentes Heredo-Familiares:

Madre : INTERROGADO Y NEGADO.

Padre : DIABETES MELLITUS TIPO 2, HIPERTENSIÓN ARTERIAL SISTEMICA. Otros :

----------Antecedentes Personales No Patológicos:

Habita en casa propia con todos los servicios basicos de urbanización (agua, luz, drenaje), convivencia con animales interrogado y negado, combe interrogado y negado, exposición a biomasa interrogado y negado, tabaquismo desde los 15 años 5 cigarros por dia, alcoholismo interrogado y negado, habitos higienico dieteticos buenos en cantidad y calidad, esquema de vacunacion refiere completo para grupo etario, hemotipo desconoce.

Antecedentes Personales Patológicos:

ALÉRGICOS

INTERROGADOS Y NEGADOS.

QUIRÚRGICOS

FISTULA RECTAL HACE 25 AÑOS.

TRAUMATICOS

INTERROGADOS Y NEGADOS.

TRANSFUSIONALES

INTERROGADOS Y NEGADOS.

HEMATO INFECCIOSOS

INTERROGADOS Y NEGADOS.

CRÓNICO DEGENERATIVOS

DIABETES MELLITUS

Otros:

Antecedentes Gineco-Obstétricos: NO APLICA

1.- Menorca:

2.- Dismenorrea: 3.- Ciclo:

----------Padecimiento Actual:

4.- IVSA: No. De parejas: MPF:

5.- Detección oportuna de cáncer:

6.- Gestas: Partos: Cesareas: Abortos: 7.- FUM (Menopausia, climaterio):

Inicia su padecimiento actual hace 5 meses al notar tumoración en region inguinal durante la deambulación y dolor en region inguinal izquierda y testiculo izquierdo, motivos por el cuales acude al servicio de urgencias de esta unidad en donde se palpa hernia inguinal izquierda y es referido al

Félix Israel Ayala Morales Grupo II Clínica Integral III Verano 2017

servicio de cirugía general programandose procedimiento quirurgico (plastía inguinal bilateral) para el dia de hoy 04/08/2016.

EXPLORACIÓN FÍSICA:

Signos Vitales:

TA: 110/80 mmhg FC 84 lpm FR 18 rpm Temperatura 36.4°c

HABITUS EXTERIOR

PACIENTE DE EDAD CRONOLOGICA APARENTE, POSICION LIBREMENTE ESCOGIDA, MUCOSA ORAL BIEN HIDRATADA, BUENA COLORACION DE PIEL Y TEGUMENTOS.

NEUROLOGICO

NEUROLOGICAMENTE INTEGRO, ORIENTADO EN SUS 3 ESFERAS ESPACIO, TIEMPO Y PERSONA, PUPILAS ISOSOCÓRICAS NORMORREACTIVAS, PARES CRANEALES ÍNTEGROS SIN ALTERACIONES, REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS CONSERVADOS, SENSIBILIDAD Y FUERZA CONSERVADA.

CABEZA

NORMOCÉFALO, SIN ENDOCITOSIS NI EXOCITOSIS, CON BUENA IMPLANTACION DE CABELLO, OJOS SIMÉTRICOS, NARINAS PERMEABLES.

CUELLO

CILÍNDRICO, SIMÉTRICO, SIN DATOS DE INGURGITACIÓN YUGULAR, SIN PRESENCIA DE ADENOPATIAS, TRAQUEA CENTRAL, DESPLAZABLE. PULSOS CAROTÍDEOS PRESENTES.

TÓRAX

TORAX CON ADECUADOS MOVIMIENTOS DE AMPLEXION Y AMPLEXACION, CAMPOS PULMONARES CONA DECUADA TRASMICION DEL MURMULLO VESICUALR, BIEN VENTILADOS, SIN PRESENCIA DE ESTERTORES, RUIDOS CARDIACOS RIMICOS DE BUEN TONO E INTENSIDAD.

ABDOMEN

ABDOMEN GLOBOSO A EXPENSAS DE PANICULO ADIPOSO, BLANDO DEPRESIBLE, DOLOROSO A LA PALPACION PROFUNDA EN HIPOCONDRIO DERECHO, MURPHY POSITIVO, PERISTALSIS NORMOAUDIBLE, SIN DATOS DE IRRITACIÓN PERITONEAL.

EXTREMIDADES

INTEGRAS EUTROFICA EUTERMICAS CON PULSOS DISTALES PRESENTES RITMICOS, DE ADECUADA INTENSIDAD. LLENADO CAPILAR INMEDIATO. FUERZA MUSCULAR CONSERVADA.

GENITALES

FEMENINO

...