Historia clínica-Apendicitis

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NOMBRE: BEATRIZ DORA BARRAZA.

EDAD: 35 AÑOS.                        SEXO: FEMENINO.

FECHA: 18/OCT/2021.    HORA DE INGRESO: 09:15 HRS.

DX INGRESO: APENDICITIS AGUDA.

OTROS DX: DIABETES MELLITUS TIPO II / OBESIDAD TIPO I

HISTORIA CLÍNICA.

1. FICHA DE IDENTIFICACIÓN.

NOMBRE: Beatriz Dora Barraza.  

EDAD: 35 Años.

SEXO: Femenino.

FECHA DE NACIMIENTO: 18-11-1986.    LUGAR: Acapulco de Juárez, Gro.

PESO: 83 kg   ALTURA: 1.68 cm

NACIONALIDAD: Mexicana.

ETNIA: Ninguna.

ESTADO CIVIL: Soltera.

DOMICILIO: Calle Tuxpan, CP. 39350, col; Progreso, Acapulco de Juárez, Gro.

Frente al Oxxo, casa color blanca, portón blanco, #86, al otro lado de la av. Baja California se encuentra la unidad habitacional fovissste.

TELÉFONO/CEL: 7444444444.  OTRO: 7445555555.

OCUPACIÓN: Comerciante.

SEGURO MÉDICO: No cuenta con seguro médico.  

RELIGIÓN: Ateo.

ESCOLARIDAD: Preparatoria.

2. ANTECEDENTES HEREDO-FAMILIARES:

CARDIOVASCULARES: sin datos aparentemente

PULMONARES: sin datos aparentemente

RENALES: sin datos aparentemente

GASTROINTESTINALES: sin datos aparentemente.

HEMATOLÓGICO: preguntados y negados

ENDOCRINO: diabetes mellitus tipo II (mamá)

OSTEOARTICULAR: preguntados y negados

NEUROLÓGICO: sin datos aparentemente

MENTALES: sin datos aparentemente

DE LOS SENTIDOS: sin datos aparentemente

3. ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLÓGICOS

TABAQUISMO: 2-3 cigarros a la semana.

ALCOHOL:  ocasional-social.

DEPORTE: solía salir a trotar a la edad de 14 años

HABITACIÓN: casa propia, de material cuenta con servicio de agua potable, luz, gas y aguas residuales, realiza el aseo cada 3 día, no cuenta con mascotas

ALIMENTACIÓN: no es alérgica a ningún alimento

INMUNIZACIÓN Y SUEROS: cuenta con su cartilla de vacunación actualizada

TRABAJO: labora 8 hrs al día, 5 veces a la semana, descansa los fines de semana, duerme 8 horas

PRÓTESIS: no cuenta con prótesis dental u ocular.

4. ANTECEDENTES GINECO - OBSTÉTRICOS

MENARCA: 13 años.

MENSTRUACIÓN: 5-7 días, ritmo 28-30 días, eumenorreica

FUM: 1 mes. VSA: 16 años    FUP: 17/03/2018 FPP: (X)

G: 2 P: 0 C: 1 A: 1

COMPLICACIONES: x

LACTANCIA: x

MENOPAUSIA: x

CITOLOGÍA VAGINAL: normal    FECHA DE ÚLTIMA CITOLOGÍA VAGINAL: 27/05/2021

MÉTODOS ANTICONCEPTIVOS: DIU

ANTECEDENTES PERSONALES PATOLÓGICOS

ENFERMEDADES CONGÉNITAS: sin antecedentes.

ENFERMEDADES HEREDITARIAS: diabetes mellitus tipo II con 2 años de evolución.

ENFERMEDADES PROPIAS DE LA INFANCIA: otitis media aguda a la edad de 4 años

QUIRÚRGICOS: intervención quirúrgica (cesárea) aproximadamente 3 años. 17-03-2018

TRAUMÁTICOS: negados

ALÉRGICOS: sin alergias medicamentosas hasta la fecha

TRANSFUSIONES:  sin datos

INTOXICACIONES:  negados

HOSPITALIZACIONES: hace tres años motivo: cesárea.

LABORATORIO Y GABINETE:

  HTO:35,5  HB: 12.2,  BHC: LEUCOCITOS: 13,000/mm GLUCOSA: 130 mg/dl

TP: 14 seg. TPT: 27 seg. HEMATÍES: 4,6     INR:   2

PLAQUETAS: 200, 000

EGO: leucocitos 15 x campo. Glucosa: positiva (+)

PRUEBA INMUNOLÓGICA DE EMBARAZO: NEGATIVO.

PRUEBA DE PCR: 8.5 mcg/ml

RADIOGRAFÍA SIMPLE DE ABDOMEN: presencia de apendicolito; gas en cuadrante inferior derecho; deformidad del gas del ciego y colon ascendente por presencia de una masa inflamatoria a este nivel; íleo localizado, con presencia de gas en ciego y resto del colon.

ULTRASONIDO ABDOMINAL: imagen tubular, ciega, laminada al efectuar una máxima compresión abdominal con el transductor ecográfico, apéndice no compresible y peristalsis disminuido, aumento en la presión intraluminal apendicular, diámetro mayor de 7 mm al corte transversal en imagen de diana, así como incremento de la vascularización intra- y periapendicular.

PADECIMIENTO ACTUAL

La paciente femenina llega al servicio de urgencias por sus propios medios, por presentar dolor abdominal y anorexia con 12 horas de evolución.

Describe dolor localizado al principio a nivel epigástrico o periumbilical, tipo sordo que irradia posteriormente hacia el CID, en la cual se presenta dolor punzante, presenta náuseas, emesis no biliar o sanguinolenta, presentó dos evacuaciones diarreicas sin sangre y sin que el dolor se aliviará un poco.

INTERROGATORIO POR APARATOS Y SISTEMAS

SÍNTOMAS GENERALES:

La paciente presenta anorexia, fiebre y con diaforesis. Refiere dolor abdominal en región periumbilical y haber presentado náuseas, vómito y evacuaciones diarreicas.

SISTEMA GASTROINTESTINAL:

Presenta anorexia, náuseas y emesis gástrica no biliar o sanguinolenta. No presenta disfagia y regurgitación. Abdomen blando, depresible y no distendido. Dolor a la palpación media y profunda más intensa en la fosa iliaca derecha y región periumbilical. Dos evacuaciones diarreicas sin sangre y peristaltismo disminuido.

SISTEMA ENDOCRINO:

Presenta un IMC 29.4 kg/m² obesidad tipo I y refiere tener diabetes mellitus 2 con dos años de evolución tratada con metformina de 500 mg.

SISTEMA GENITOURINARIO:

Niega polaquiuria, oliguria, nicturia, incontinencia, secreción uretral, tenesmo, hematuria y disuria. Puño percusión lumbar positiva de lado derecho.

SISTEMA RESPIRATORIO:

No refiere disnea, tos y rinorrea. Ausencia de taquipnea, bradipnea, polipnea, sibilancias audibles, disnea, tirajes.

SISTEMA CARDIOVASCULAR:

Ruidos cardíacos de buen ritmo, sin soplos audibles ni palpitaciones. No se observa cianosis. Sin molestia precordial.

SISTEMA NEUROPSIQUIÁTRICO:

Niega parestesias, paresias, disartria, dislexia, irritabilidad, temblor, convulsiones, cambios en el estado de conciencia.

SISTEMA LOCOMOTOR:

No se observan deformidades, fasciculaciones, artralgias, distonía, mialgias, anormalidades de la marcha.

SISTEMA TEGUMENTARIO:

Se observa palidez. Sin presencia de prurito, pápulas, pústulas, máculas, hematomas, petequias ni sudoración profusa. Distribución de vello acorde a sexo y edad.

EXPLORACIÓN FÍSICA

SEXO: Femenina

EDAD: 35 años.

PESO: 83 KG     TALLA: 1.68 CM

FC: 95 lpm

FR: 20/min

PA: 120/85 mm Hg

TEMPERATURA: 38.2

SPO2: 97%

ESTADO DE CONCIENCIA: alerta, orientada en tiempo, espacio y persona.

FACIES: febril, peritoneal, facie de dolor.

ACTITUD: Decúbito lateral en posición fetal.

CONSTITUCIÓN: robusta

ESTADO NUTRICIONAL: Obesidad tipo 1  IMC: 29.4 kg/m²

MOVIMIENTOS ANORMALES: preguntados y negados

MARCHA: espástica y adopta una actitud incurvada hacia delante y al lado derecho.

SOMATOTIPO: endomorfo.

EXPLORACIÓN ABDOMINAL

Se presenta abdomen blando, depresible y no distendido, sin masas, peristalsis disminuida. Hay dolor a la palpación profunda en FID.

Signos de irritación peritoneal (+).

El tacto rectal sin anormalidades.

Prueba de Guayaco (-).

Escala de Alvarado

Signos de Blumberg ++, Rovsing +, Psoas ++.

SIGNOS VITALES

TEMPERATURA: 38,2 ºC. TA: 120/85. FC: 95 lpm. O2: 97%. FR: 20 rpm.

ALTURA: 1,68 cm. PESO: 83 kg. IMC: 29.4 kg/m²

Paciente consciente, orientada, normocoloreada y bien hidratada.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL.

Ginecológicas.

Embarazo ectópico roto.

Rotura de folículo de Graaf.

Torsión de quiste ovárico.

Enfermedad inflamatoria pélvica/Salpingitis.

Endometriosis

Infección de vías urinarias.

Generales.

ESTUDIOS PARA SU DIAGNÓSTICO.

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