Fonoaudiologia

DATOS PERSONALES

Nombre Completo Edad

Estado Civil Soltero Casado Separado Viudo

N° de Hijos Profesión/Ocupación Desde

Motivo de Consulta

Voz Hablada Voz Cantada Profesional Comunicacional

Domicilio Teléfono / celular

E-Mail Fecha Evaluación

HISTORIA CLÍNICA

Si es mujer, está actualmente embarazada? Sí No

Cuál es el problema o molestia que le afecta?

Desde cuándo le afecta?

Es primera vez que ocurre? Sí No

Cómo comenzó su problema? Abruptamente Progresivamente

A qué lo atribuye?, describa.

Cómo le afecta? Comunicación Trabajo Otras actividades

Cuánto le afecta? Realmente nada Poco Mucho

SINTOMATOLOGÍA

Afonía Leve Moderada Severa

Alternancia entre registros (gallos) Leve Moderada Severa

Descarga posterior Leve Moderada Severa

Diplofonía (voz doble) Leve Moderada Severa

Disfonía Leve Moderada Severa

Dolor Leve Moderada Severa

Exceso de mucosidad Leve Moderada Severa

Fonastenia (fatiga vocal) Leve Moderada Severa

Irritación / quemazón Leve Moderada Severa

Picazón Leve Moderada Severa

Sensación de cuerpo extraño Leve Moderada Severa

Tensión cervical Leve Moderada Severa

Voz cortada Leve Moderada Severa

Voz grave Leve Moderada Severa

Voz ronca Leve Moderada Severa

Otros Cuáles

Se presentan mayormente durante: Mañana Tarde Noche Permanentes

ANTECEDENTES MÓRBIDOS

Existen problemas de voz en su familia? Sí No

Cuáles?

Presenta alguna enfermedad Respiratoria, Digestiva, Hormonal, Psicológica, Neurológica o de algún otro tipo?

Si No Cuáles?

Sufre Estrés? Sí No Las emociones afectan su voz?

Utiliza algún tipo de medicamento? Sí No

Cuáles?

Ha sufrido accidentes, hospitalizaciones, enfermedades graves? Sí No

De qué tipo?

Ha sido intervenido quirúrgicamente? Sí No

Por qué?

ANTECEDENTES TERAPÉUTICOS

Ha recibido tratamiento médico por su problema de voz? Sí No

Se ha realizado exámenes? Sí No

Cuáles:

Cuándo?

Ha recibido tratamiento fonoaudiológico por su problema? Sí No

Quien es o fue su instructor de canto o técnica vocal?

Dónde suele hacer uso de su voz profesional?

FACTORES DE MAL USO VOCAL

Habla demasiado fuerte Habla demasiadas horas al día

Intenta hablar con tono más agudo Intenta hablar con tono más grave

Imita voces No toma reposo vocal

Ríe a fuertes carcajadas No se hidrata bien luego de hablar mucho

Susurra Habla fuerte ante ambientes ruidosos

Ante cuadros gripales, no reduce uso vocal Habla/canta con cuello, hombros, ATM tensos

FACTORES DE ABUSO VOCAL

Fuma Bebe Alcohol

Bebe mucho café Consume bebidas gaseosas

Consume alimentos picantes o irritantes Toma poca agua

Grita o chilla Se expone a cambios de temperatura

Tose excesivamente Carraspea constantemente

Duerme poco Duerme mucho

Cuánto? Cuánto?

FACTORES AMBIENTALES

Ambiente de fumadores Químicos irritantes y/o polución

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