Fonoaudiologia

DATOS PERSONALES

Nombre Completo Edad

Estado Civil Soltero Casado Separado Viudo

N° de Hijos Profesión/Ocupación Desde

Motivo de Consulta

Voz Hablada Voz Cantada Profesional Comunicacional

Domicilio Teléfono / celular

E-Mail Fecha Evaluación

HISTORIA CLÍNICA

Si es mujer, está actualmente embarazada? Sí No

Cuál es el problema o molestia que le afecta?

Desde cuándo le afecta?

Es primera vez que ocurre? Sí No

Cómo comenzó su problema? Abruptamente Progresivamente

A qué lo atribuye?, describa.

Cómo le afecta? Comunicación Trabajo Otras actividades

Cuánto le afecta? Realmente nada Poco Mucho

SINTOMATOLOGÍA

Afonía Leve Moderada Severa

Alternancia entre registros (gallos) Leve Moderada Severa

Descarga posterior Leve Moderada Severa

Diplofonía (voz doble) Leve Moderada Severa

Disfonía Leve Moderada Severa

Dolor Leve Moderada Severa

Exceso de mucosidad Leve Moderada Severa

Fonastenia (fatiga vocal) Leve Moderada Severa

Irritación / quemazón Leve Moderada Severa

Picazón Leve Moderada Severa

Sensación de cuerpo extraño Leve Moderada Severa

Tensión cervical Leve Moderada Severa

Voz cortada Leve Moderada Severa

Voz grave Leve Moderada Severa

Voz ronca Leve Moderada Severa

Otros Cuáles

Se presentan mayormente durante: Mañana Tarde Noche Permanentes

ANTECEDENTES MÓRBIDOS

Existen problemas de voz en su familia? Sí No

Cuáles?

Presenta alguna enfermedad Respiratoria, Digestiva, Hormonal, Psicológica, Neurológica o de algún otro tipo?

Si No Cuáles?

Sufre Estrés? Sí No Las emociones afectan su voz?

Utiliza algún tipo de medicamento? Sí No

Cuáles?

Ha sufrido accidentes, hospitalizaciones, enfermedades

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