CARTA DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACION PARA TRATAMIENTO AMBULATORIO
Enviado por Sherry Berry • 19 de Febrero de 2018 • Informes • 254 Palabras (2 Páginas) • 127 Visitas
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CARTA DE CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACION PARA TRATAMIENTO AMBULATORIO | |||||||||
JEFE DE FEMILIA: |
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| PACIENTE: |
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CON FUNDAMENTO EN REGLAMENTO DE LA LEY GENERAL DE SALUD EN MATERIA DE PRESTACION DE SERVICIOS DE ATENCION MEDICA.ARTICULOS 80,81,82,83, Y A LA NORMA OFICIAL MEXICANA. NOM-004SSA2-2012 DEL EXPEDIENTE CLINICO FRACCIONES 10.1 | EDAD: |
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FECHA: |
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SERVICIO: |
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| CONSULTA EXTERNA |
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| YO. |
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| NOMBRE DEL PACIENTE |
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POR LA PRESENTE CONSIENTO VOLUNTARIAMENTE A QUE SE ME DE TRATAMIENTO AMBULATORIO EN ESTE CONSULTORIO, INCLUYENDO PROCEDIMIENTOS PARA DIAGNOSTICO, EXAMEN Y TRATAMIENTO MEDICO QUE INCLUYE(PERO SIN LIMITARSE A)EXAMEN RUTINARIO DE LABORATORIO(COMO ESTUDIOS DE LA SANGRE,ORINA Y OTROS ESTUDIOS),TOMAR RAYOS X,TRAZADO DEL CORAZON , LA ADMINISTRACION DE MEDICAMENTOS RECETADOS POR LOS MEDICOS Y/O PROCEDIMIENTOS MEDICOS. | |||||||||
DIAGNOSTICO(S) |
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TRATAMIENTO (S) |
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RIESGOS MAS FRECUENTES INHERENTES AL TRATAMIENTO: | |||||||||
EFECTOS SECUNDARIOS A LOS MEDICAMENTOS, REACCION ALERGICA, ANAFILAXIS E INCLUSO LA MUERTE. | |||||||||
BENEFICIOS. |
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MEJORIACLINICA DEL PADECIMIENTO ACTUAL. | |||||||||
DE IGUAL FORMA AUTORIZO AL PERSONAL PARA LA ATENCION DE CONTINGENCIAS Y URGENCIAS DERIVADAS DEL TRATAMIENTO | |||||||||
NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL PACIENTE,FAMILIAR, TUTOR O PERSONA LEGALMENTE RESPONSABLE | NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL TESTIGO | ||||||||
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NOMBRE COMPLETO,MATRICULA Y FIRMA DEL MEDICO TRATANTE. | NOMBRE COMPLETO Y FIRMA DEL TESTIGO | ||||||||
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