HC PSIQUIATRIA

Alumno(a):

1. DATOS DE FILIACION:

• Nombre: Mario
• Edad: 64 años
• Estado civil: Soltero
• Sexo: Masculino
• Domicilio: Porvenir
• Religión: Cristiana
• Ocupación: Independiente (Microcomerciante)
• Fecha y lugar de nacimiento: 22/07/1955- Trujillo         
• Grado de instrucción: Secundaria incompleta.

PERFIL DEL PACIENTE:

DATOS BIOGRÁFICOS:

Nació el 22 de Julio del año 1955 en Trujillo. Cuando tuvo 2 años y medio sus padres invadieron un terreno en el Porvenir; durante su niñez vivió con sus padres y sus nueve hermanos con quienes mantuvo relaciones interpersonales buenas afirmando que tuvo una infancia tranquilas y amigables siempre amando al prójimo. A los 15 años sufrió un accidente el cual lo llevó a abandonar los estudios, a los 23 años entró al mundo de las drogas, a sus 32 años sufrió la pérdida de su madre un episodio fuerte que dio cambio a su vida porque sus hermanos dejaron de brindarle apoyo, llevando así a una relación hostil con sus hermanos.

Actualmente se refiere a sí mismo como un muerto andante, pecador arrepentido y afirma ser un adicto dependiente crónico.

1. ANAMNESIS:

MOLESTIA PRINCIPAL:

T.E: 2 años                F.I: Insidioso                Curso: Progresivo

Paciente diagnosticado con diabetes mellitus desde hace 30 años aproximadamente en tratamiento.

Paciente con diagnóstico de diabetes mellitus tipo 2 en tratamiento regular y adicción a la cocaína hace ... años . Refiere que hace ... años tiene problemas para conciliar el sueño y que cuando logra dormir presenta pesadillas que lo despiertan y le impiden volver a conciliar el sueño. Actualmente se encuentra mejor en tratamiento con clonazepam, fluoxetina y ... (no refiere dosis); aún persisten las pesadillas pero refiere ya no 'hacerles caso'. Refiere que en varias ocasiones intentó dejar el consumo de cocaína pero esta abstinencia le provocaba temblores, taquicardia y .... , se siente culpable y pecador por lo que se volvió muy devoto de Dios.

ANTECEDENTES PATOLOGÍCOS:

• Accidente (hace 50 años)
• ACV (hace medio año)

ANTECEDENTES FAMILIARES:

• Madre (falleció): Ca útero
• Padre (falleció): Traumatismo en cráneo
• Hermano: Enf. Hepática

1. EXAMEN MENTAL

PORTE Y ACTITUD:

Edad que aparenta: Entre 50 y 60 años

Paciente no tiene excentricidades al vestir, vestía de forma muy casual y adecuada para la estación y situación en la que se encontraba.

No se pudo apreciar muy claramente ya que venía vestido abrigado y con una mascarilla, por la cual no se pudo apreciar palidez, bajo de peso y otro tipo de signos.

Expresión facial: No se pudo apreciar muy claramente ya que traía una mascarilla

Valor al hablar: Habla con muy poca fluidez y tiende a desviar el tema de conversación

CONCIENCIA:

Paciente se encuentra lucido, responde a diversas preguntas en forma coherente. Se orienta en tiempo espacio y persona se orienta adecuadamente en tiempo reconociendo aproximadamente la hora en que se realizó la entrevista, reconoce el día de la semana, mes y año, en el que estamos, reconoce el espacio donde se encuentra, asimismo, responde nombres y apellidos, edad.

ATENCIÓN:

Distractibilidad: Paciente muestra una incapacidad para concentrarse en nuestra pregunta, por lo que frecuentemente cambia su foco de atención.

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