Anorexia y Depresión

Anorexia y Depresión:

Comorbilidad Depresiva en Adolecentes Anoréxicos

Carmen García-Alba

Instituto Psiquiatrico José Germain de Leganés, Madrid.

La depresión es, frecuentemente, una patología concomitante con la anorexia nerviosa. Para verificarlo, se diseñó un estudio comparativo con 50 pacientes anoréxicas, tipo restrictivo (ANP), 50 deprimidas (DP) y 50 no pacientes (NP), de edades comprendidas entre los 13 y 16 años. Se utilizaron el Test de Rorschach y el Minnesota Multiphasic Personality Inventory (MMPI), comparándose los resultados con las observaciones de los padres, recogidas de forma estandardizada a través del Child Behavior Checklist (CBCL). Los resultados obtenidos mostraron la existencia de dos grupos claramente diferenciados: ANP con depresión (36%) y ANP sin depresión (64%). Por lo tanto, parece que la depresión no es nuclear en la patología anoréxica. No obstante, se apreció un aumento significativo de la escala 2 del MMPI, probablemente consecutivo a la inanición y pérdida de peso. Además, en el grupo ANP se ha constatado la ausencia de ansiedad generalizada. También se encontraron diferencias entre el síndrome depresivo y las alteraciones derivadas de la indefensión social. Igualmente, se ha subrayado la importancia de investigar con distintos tests, para evitar sesgos en los resultados y conclusiones.

Palabras clave: anorexia nerviosa, depresión, evaluación, adolescentes, Test de Rorschach MMPI

La relación entre la anorexia (AN) y la depresión (D) no se puede negar, ya que los dos trastornos comparten una serie de anomalías biológicas, tales como: 1) hipercorticismo asociado con una excreción excesiva de la hormona liberadora de corticotropina (CRH), 2) un disfunción de los neurotransmisores (valores bajos de noradrenalina y serotonina), y 3) una prueba anormal de supresión e dexametasona (Díaz, 1999). Sin embargo, la naturaleza exacta de esta relación y la secuencia en la que tiende a desarrollarse aún siguen sin estar claros (Cervera y Gual, 1998; Chinchilla, 1995).

Fue en 1977 cuando Cantwell, Sturzenberger, Burroughs, Salkin y Green sugirieron la posibilidad de considerar algunos casos de AN como un subtipo de trastorno del humor. Desde ese entonces, esta conexión ha sido estudiada desde muchos puntos de vista diferentes, lo cual explica la variedad de resultados obtenidos, ninguna de ellas concluyente. Por lo tanto, Chinchilla (1977) considera que la AN es equivalente a lo depresivo, es decir, como una manifestación psicopatológica de un trastorno depresivo subyacente. Por otro lado, Altshuler y Weiner (1985) sostienen que la AN no es una variante de D, y sostienen que las discrepancias en los resultados obtenidos se deben al hecho de que los estudios llevados a cabo sufren de problemas metodológicos graves, tales como la falta de uniformidad de criterios para el diagnóstico de D y la superposición de criterios de AN y D. Katz (1987) señala que, en algunos casos, los trastornos afectivos podrían representar uno de los muchos factores de riesgo para el desarrollo de un trastorno alimenticio (ED), y en otros, la malnutrición de estos ED puede resultar en un estado comparable a la de la depresión mayor. Este autor concluye que, cuando ambos criterios de diagnóstico están presentes, ambos deben ser considerados. A través de estudios de la familia, se ha detectado una relación entre AN y un riesgo de D para la familia, con una prevalencia de D en los familiares biológicos de primer grado de los pacientes anoréxicos en el 22% de los casos (Gershon et al, 1984 ;. Winokur,March, y Mendels, 1980), en comparación con 7-10 % en los grupos de control. La existencia de una posible predisposición o vulnerabilidad genética a la anorexia se ha sugerido, aunque aún no se ha demostrado (Toro, 1995).

Sin embargo, algunos estudios hacen hincapié en las diferencias entre los dos trastornos, y consideran que D es una patología asociada con AN (López, 2001; Morandé et al, 1995). Hablan de comorbilidad depresiva, en referencia a la existencia de un trastorno claramente definido y diagnosticado según criterios consensuados y operativos, que se constituye como una entidad distinta de los trastornos alimenticios, a pesar de que aparece de forma concomitante. Se considera que la sintomatología depresiva puede ser una consecuencia de la malnutrición(Toro, 2001), con una mejora en el estado de ánimo que se observa cuando los pacientes recuperan el peso (López, 2001). Sin embargo, no hay un consenso total, ya que otros autores (Pollice, Kaye, Greeno, y Weltzin, 1997) informan que la malnutrición intensifica una serie de síntomas como la depresión, la ansiedad y rasgos obsesivos, que se encuentran con más intensidad al inicio de AN. Estos síntomas se vuelven menos pronunciados con el aumento de peso. Aunque mitigados, los síntomas persisten a largo plazo, lo que lleva a estos autores a la conclusión de que la desnutrición intensifica los síntomas y que están posiblemente vinculados a la propia patología anoréxica. También se ha reportado una mayor tendencia a presentar episodios de depresión en los pacientes que, en algún momento, han mostrado conductas de purga que en los que presentan una condición puramente restrictiva (Halmi, Eckert, Marchi, Sampugnaro, Apple, y Cohen, 1991). Se considera que los anoréxicos restrictivas más jóvenes muestran una mayor ansiedad y depresión que los anoréxicos mayores (Heebink, domingo, y Halmi, 1995).

La investigación muestra que muchos pacientes que sufren de AN han sido diagnosticados con D en algún momento de sus vidas, pero las cifras varían sustancialmente dependiendo del autor y los criterios utilizados, no sólo en la definición de esta categoría de diagnóstico, sino también en el método utilizado para evaluarlo. Por lo tanto, Katz (1987) proporciona cifras que varían entre 25 y 75 %; la Asociación Americana de Psiquiatría (APA, 1993) coloca el porcentaje entre 50 y 75 %, y Turón (1997) sitúa esta cifra alrededor de 69 %. Los criterios de diagnóstico se basan normalmente en el Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (APA, 1987,1994), y las pruebas utilizadas en la evaluación psicológica suelen ser cuestionarios de personalidad o inventarios (Dancyger,Sunday, y Halmi, 1997), o ansiedad/depresión mas específicos (Berk, Kessa, Szabo, y Burtow, 1997) o escalas de trastornos alimenticios(Calderón, 2000). Por razones obvias de dificultad y costo (costo financiero,consumo de tiempo y el grado de formación necesario), estudios psico-diagnósticos más exhaustivos son escasos.

Un estudio crítico de las investigaciones revisadas revela una serie de desventajas. El tamaño de la muestra de los participantes evaluados suele ser pequeño (Varela, Martini, Ponce, y Rubio, 1994), el rango de edad de los participantes es demasiado amplio, por lo tanto, se mezclan sujetos con rasgos psicológicos muy diferentes (Muttini, 2002); y, sobre todo, los subtipos de AN (restrictiva y purgante) generalmente se mezclan (Cabetas, 1998). Otras inconsistencias comunes incluyen la colocación de pacientes con características diferentes en el mismo grupo - ambulatorios y pacientes hospitalizados - (Horiguchi & Sasaki, 1998), o no haber tenido en cuenta, o especificado, el estado evolutivo de la enfermedad (Mormont, Frankignoul & Michel, 2001). En otros casos, los datos normativos de las pruebas, que deberían ser utilizadas solamente como guías o referencias, se utiliza como un grupo de control de no-pacientes (Salorio et al., 2003). Sabemos que, en tales casos, diferencias significativas se pueden obtener como consecuencia de una comparación entre grupos heterogéneos (de datos normativos) y grupos más homogéneos (los participantes en el estudio), que pueden conducir a conclusiones erróneas (Dies, 1995 ; Exner, 1995).

Por todas estas razones, nos pareció interesante explorar las relaciones entre la AN y D, a través de un diseño comparativo de casos y controles, utilizando,en adición a los cuestionarios de personalidad (MMPI), un test como el Rorschach. Esta prueba revela la estructura y organización de la personalidad del participante a través de la articulación de las propiedades perceptuales sutiles, sin que él o ella sepa exactamente qué tipo de información él o ella está ofreciendo, lo que impide su alteración deliberada. Por otra parte, los datos de la prueba de Rorschach pueden ser posteriormente analizados estadísticamente por medio de un programa de computadora.

Nuestra hipótesis es que existen diferencias significativas entre la AN y D. Principalmente, que son entidades nosológicas distintas, y que, por lo tanto, se diferenciarán en los indicadores de depresión que usaremos para evaluarlos.

Metodología

Participantes

Los participantes eran mujeres adolescentes, dado que la patología anoréxica tiene una mayor incidencia en las mujeres (Garner y Garfinkel, 1985). El grupo masculino, evaluado en paralelo, sigue siendo un grupo muy escaso, y por lo tanto será examinado en estudios y comparaciones futuras. La edad seleccionada de participantes, de entre 13 y 16 años, tuvo como objetivo: a) eliminar la anorexia en la infancia, que tiene un significado diferente, en general, como medio de protesta en contra de su contexto actual, b) obtener los datos en el inicio de la enfermedad, con el fin de evitar la influencia de otras variables, como el desarrollo crónico (Lázaro y Toro, 1999), y c) cubrir un periodo de desarrollo marcando cambios significativos en el funcionamiento físico, mental y educativo, sin que sea demasiado amplio (Achenbach, 1979), a fin de eliminar las diferencias relacionadas con la edad.

Los participantes fueron distribuidos en tres grupos de cincuenta siguiendo

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