Cuestionario Para Adolescentes

ENTREVISTA PARA ADOLESCENTES EMBARAZADAS

P.1 Fecha:

MM / DD / AÑO

____/____/______.

P.2 Lugar de residencia.

Pueblo, ciudad o comunidad.

_______________________.

P.3 Edad actual

Especificar años y meses de nacida. Ejemplo.: 18 años y 6 meses

____________________.

P.4 Provienes de un hogar de...

• Padres casados

• Padres en unión libres

• Madre soltera

• Adopción

P.5 ¿A qué edad quedaste embarazada?

Especificar la edad exacta: años y meses. Ejemplo. 17 años y 10 meses

__________________________.

P.6 ¿Cuál trimestre del embarazo estás cursando actualmente?

• Primero (1 a 3 meses)

• Segundo (4 a 6 meses)

• Tercero (7 a 9 meses)

P.7 ¿Recibiste educación sexual en la escuela o colegio?

• Si

• No

P.8 Religión

• Católica

• Evangélica

• Cristiana Libre

P.9 ¿Te hablaron de sexo en tu casa y de los riesgos del embarazo?

• Si

• No

P.10 Antes de tu embarazo ¿tenías conocimiento acerca de las enfermedades venéreas y del SIDA?

• Si

• No

P.11 Actualmente ¿estás con el padre del bebé?

• Si

• No

P.12 ¿Dónde te atenderán el parto?

• Institución pública

• Institución privada

P.13 ¿Alguna vez fuiste abusada?

• Físicamente

• Sexualmente

• No

P.14 ¿Eres soltera?

• Si

• No

P.15 Cuando saliste embarazada, ¿fuiste rechazada por tus...

Padres

Hermanos

Otro familiar

Amigos

P.16 ¿Te expulsaron del colegio o de la escuela?

• Si

• No

P.17 ¿En algún momento rechazaste este embarazo?

• Si

• No

P.18 El responsable de tu embarazo ¿rechazó la paternidad?

• Si

• No

P.19 ¿A qué edad iniciaste las relaciones sexuales?

• 12 a 14 años

• 15 a 17 años

...