ENCUESTA BIOPSICO-PEDAGÓGICA SOCIAL
Enviado por odygar • 14 de Septiembre de 2017 • Trabajos • 835 Palabras (4 Páginas) • 225 Visitas
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ENCUESTA BIOPSICO-PEDAGÓGICA SOCIAL
DATOS GENERALES |
NOMBRE DEL ALUMNO: ________________________________________________ GRADO: _______ GRUPO:____
LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO: _________________________________________________________________
EDAD: __________________
ANTECEDENTES PRESONALES DE LOS PADRES DE FAMILIA |
NOMBRE DEL PADRE:_____________________________________________________________________________
DIRECCIÓN:______________________________________________________________________________________
TELEFONO:____________________________ GRADO ESCOLAR MÁXIMO:_________________________________
OCUPACIÓN:___________________________DOMICILIO DE TRABAJO:____________________________________
_________________________________________________________________________________________________
TELEFONO:____________________ AÑOS LABORANDO:______ LENGUA MATERNA:________________________
EDAD AL NACER EL NIÑO (A):______________
NOMBRE DE LA MADRE:___________________________________________________________________________
DIRECCIÓN:______________________________________________________________________________________
TELEFONO:____________________________ GRADO ESCOLAR MÁXIMO:_________________________________
OCUPACIÓN:___________________________DOMICILIO DE TRABAJO:____________________________________
TELEFONO:____________________ AÑOS LABORANDO:______ LENGUA MATERNA:________________________
EDAD AL NACER EL NIÑO (A):______________
NUMERO DE PERSONAS QUE INTEGRAN EL HOGAR:___________________________________________________
EN CASO DE EMERGENCIA AVISAR A:________________________________________________________________
DIRECCIÓN:______________________________________________________________________________________
TELEFONO:__________________________________ PARENTESCO:______________________________________
¿CUÁNTO TIEPO INVIERTE PARA TRASLADARSE DE LA ESCUALA A SU CASA Y DE RETORNO?______________
DATOS MÉDICOS DEL ALUMNO |
MENCIONA SI EXISTIERON PROBLEMAS DURANTE EL EMBARAZO:_______ ¿CUÁLES?_______________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________________
EXISTIERON PROBLEMAS AL NACER:______ ¿CUÁLES?_________________________________________________
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AL NACER, SE REALIZÓ LA PRUBA DE TAMIZ: SI__ NO__ APGAR (CALIFICACIÓN QUE SE LE DA AL NACER):______
TIPO DE SERVICIO MEDICO QUE LE ATIENDE:_________________________________________________________
PRINCIPALES ENFERMEDADES PADECIDAS: Rubeola __ Paperas __ Hepatitis___ Fiebre reumática___ Sarampión___
Varicela __ Amigdalitis Recurrente o Crónica ___ Asmas ___ Otras:________________________________________
¿PRESENTA ACTUALMENTE ALGUNA COMPLICACIÓN? Cardiaca ___Renal____ Hepática ____ Tipo hemorrágica___
Asmática____ Epiléptica____
OTRAS:_____________________________ ¿ACTUALMENTE ESTA BAJO TRATAMIENTO MEDICO POR TIEMPO INDETERMINADO? SI___ NO___ ¿CUÁL?_____________________________________________________________
¿INTERVENCIONES QUIRURURGICAS? SI______ NO_____ ¿CUÁL?_____________________________________
[pic 2][pic 3][pic 4]
¿PADECE ACTUALMENTE ALGUNA ENFERMEDAD? SI___ NO___ ¿CUÁL? _________________________________
FAVOR DE COMUNICAR A LA MAESTRA DE GRUPO Y MEDICO ESCOLAR DEL PADECIMIENTO ACTUAL.
¿USA LENTES? SI ___ NO ____ SI SU RESPUESTA ES SI, CONTESTE LO SIGUIENTE: ¿A QUE EDAD INICIO A USAR LENTES? ___________¿CUÁNDO FUE EL CAMBIO DE LA ÚLTIMA GRADUACIÓN? _______________________
AGUDEZA VISUAL: OJO DERECHO___________________ OJO IZQUIERDO______________________
AGUDEZA AUDITIVA: OÍDO DERECHO _____________________ OÍDO IZQUIERDO _______________________
¿SE AMAMANTO DE SU MADRE?___________ GATEO:___________ ¿A LOS CUANTOS MESES?________________
FECHA Y EDAD EN LA INICIO A CAMINAR:_____________________________________________________________
APARICIÓN DEL LENGUAJE Y SU EVOLUCIÓN: _________________________________________________________
EDAD EN LA QUE COMENZÓ A AVISAR A IR AL BAÑO:___________________________________________________
PESO: ___________________ ESTATURA:___________________ TIPO SANGUÍNEO: _______________________
¿ES ALÉRGICO A UN MEDICAMENTO? _______ ¿CUÁL? __________________________________________________
SE ENFERMA CON REGULARIDAD: __________ COME BIEN: ________ ¿CUÁNTAS HORAS DUERMEN? _________
ANTECEDENTES FAMILIARES |
PADECIMIENTOS FAMILIARES: ENFERMEDADES CARDIACAS_____ HIPERTENSIÓN ARTERIAL _____ DIABETES______ CÁNCER______ ENFERMEDADES RENALES ______ OBESIDAD _______
NÚMERO DE PERSONAS QUE VIVEN EN SU CASA: _____________________________________________________
NOMBRE, GRADO Y GRUPO DE FAMILIARES DEL ALUMNO QUE ESTUDIAN EN ESTA ESCUELA
NOMBRE: ______________________________________________ NIVEL: __________________ GRADO: _________
NOMBRE: ______________________________________________ NIVEL: __________________ GRADO: _________
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