Formato para consentimiento informado
Enviado por k26j26 • 14 de Septiembre de 2016 • Tareas • 272 Palabras (2 Páginas) • 531 Visitas
Consentimiento informado
Por este medio doy mi consentimiento libre, consiente e informado para que la practicante- terapeuta
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con quien acudiré a entrevista, estudio clínico y aplicación de test psicológicos, a partir del próximo día 25 del mes de agosto del año en curso, haga uso en el momento que considere pertinente de la información proporcionada durante las sesiones de forma anónima para los fines académicos que considere convenientes, bajo las siguientes condiciones:
La información que proporcioné será de forma anónima, (excepto para la profesora) no mencionara mi nombre por ningún motivo en público.
De la información que utilizará no mencionara nada íntimo que yo refiera en las sesiones a la practicante-terapeuta.
La información solo será utilizada con fines de práctica académica y por lo tanto no será manipulada por gente ajena a este fin.
Si así lo deseara, pudiera yo revisar la información que será utilizada antes y/o después de ser presentada en la práctica.
Autorizo se integre una copia de toda la información utilizada en mi expediente personal que trabajara en clase para constatar mi participación en el proyecto.
Al finalizar el proceso académico, me sea proporcionada una copia del proyecto concluido, si así lo deseo.
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Nombre completo y firma de la persona en proceso de entrevista psicológica | Nombre completo y firma de la practicante-terapeuta |
Ciudad de México a ________ de __________________ de 20____.
Nota: Recibirá copia de este documento, la persona en proceso, la terapeuta y la Profesora
Coordinadora de la materia para el cual se elaboró.
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