Taller De Investigacion De Accidentes

INFORME INTERNO DE INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTE

1.-ANTECEDENTES

1.1.-DE LAS PERSONAS CONTACTADAS

ACCIDENTADO

JEFATURA

TESTIGO 1

TESTIGO 2

1.2.-AREA ADMINISTRATIVA

DEPARTAMENTO/ PLANTA SECCIÓN

1.3.-DEL ACCIDENTADO

NOMBRE:

EDAD:

CARGO U OCUPACIÓN:

ANTIGÜEDAD:

JEFE DIRECTO:

1.4.-DEL ACCIDENTE

FECHA: HORA:

LUGAR:

LABOR DESARROLLADA:

ZONA DEL CUERPO LESIONADA:

DAÑO A LA PROPIEDAD:

OBJETO/EQUIPO/SUSTANCIA QUE CAUSÓ EL ACCIDENTE:

2.- DESCRIPCIÓN DEL ACCIDENTE:

3.- IDENTIFICACIÓN DE LAS CAUSAS:

4.- MEDIDAS DE CONTROL

MEDIDAS FECHA RESPONSABLE

Investigado por: Firma:

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