A continuación se presenta una serie de preguntas donde se debe marcar en el paréntesis con un aspa (X) o una cruz (+) la alternativa que considere su respuesta..
Enviado por bernard619 • 28 de Septiembre de 2016 • Apuntes • 511 Palabras (3 Páginas) • 606 Visitas
INSTRUCCIÓN
A continuación se presenta una serie de preguntas donde se debe marcar en el paréntesis con un aspa (X) o una cruz (+) la alternativa que considere su respuesta.
Llena los espacios en blanco según corresponda
DATOS GENERALES
1. EDAD:........................años
2. SEXO:
A. Masculino ( ) B. Femenino ( )
3. RAZA:................................
4. PESO*: ______ PA= .......................mmHg
5. TALLA*:______ IMC=.........................Kg/cm2
* Se tomará ambas medidas en el consultorio.
DATOS ESPECIFICOS
6. Antecedentes Familiares
¿Tiene familiares que padecen de Hipertensión arterial?, especifique SI o No en el siguiente cuadro:
FAMILIARES | Con diagnóstico de Hipertensión Arterial. | |
a. Padre | SI | NO |
b. Madre | SI | NO |
c. Hermanos | SI | NO |
d. Otros familiares directos | SI | NO |
7. ¿Controla su presión arterial?
a. Si ( ) b. No ( )
Razones: ......................................................................
8. Si se controla la Presión Arterial ¿Con qué frecuencia lo realiza?
a. A la semana ( )
b. A los 15 días ( )
c. Al mes ( )
d. Cada 2 meses ( )
e. Cada 3 meses ( )
f. Cada 6 meses ( )
g. Al año ( )
h. Otros - Especifique:..............................
9. ¿Controla su peso?
a. Si b. No
Razones:...........................................
10. ¿Con qué frecuencia se pesa?:
a. Cada semana ( )
b. Cada 15 días ( )
c. Cada mes ( )
d. Cada 2 meses ( )
e. Cada 3 meses ( )
f. Cada 6 meses ( )
g. Al año ( )
h. Otros - Especifique:..........................
11. En su familia ¿hay miembros que presentan Obesidad?, indique con un aspa(X) en el siguiente cuadro quiénes:
FAMILIARES | SI | NO |
a. Padre | ||
b. Madre | ||
c. Hermanos | ||
d. Otros familiares directos |
12. ¿Se ha controlado sus niveles de colesterol?:
a. Si ( )
b. No ( )
Especifique sus razones:...............................................................
Si Recuerda el valor obtenido, anótelo:............................................
13. Si se controla el nivel de colesterol ¿Con qué Frecuencia lo hace?
a. A la semana ( )
b. A los 15 días ( )
c. Al mes ( )
d. Cada 2 meses ( )
e. Cada 3 meses ( )
f. Cada 6 meses ( )
g. Al año ( )
...