Creatividad

HISTORÍA CLÍNICA ORIENTADA AL PROBLEMA

1. ANAMNESIS                                            Tipo: Directa

                                                                                                                   25/08/15                                                            

1. Filiación

Nombres y apellidos: Zulema Huaman Carhuapoma

Edad: 39 años

Sexo: femenido

Raza: mestiza

Estado civil: casada

Religión: evangélico

Grado de instrucción: secundaria completa

Ocupación: ama de casa

Fecha y lugar de nacimiento: 6/03/1966 - Paita

Procedencia: Piura

Domicilio: Alto Trujillo MZ W LT 20

Persona responsable: Esposo (Ruben Zabaleta)

Fecha de ingreso: 23/08/15 – 9:30 pm

1. Perfil del paciente

2.1 Datos biográficos

Paciente mujer de 49 años de edad refiere que nació por parto eutócico en la cuidad de Paita,  es la 1° hermana de 2 hermanos, tiene 3 hijos, un varón de 17 años y dos niños de  11 y 8. Su niñez la pasó a lado de sus padres quienes se dedicaban a la Medicina Natural, ayudando desde edad muy temprana en el trabajo, refiere haber llevado una buena relación con su hermano. En su adolescencia años viajó a Trujillo, a la edad de 18 años, por motivos del fenómeno del niño junto con sus padres en donde vive hasta la actualidad, trabajando de vendedora de comida. A la edad de 32 años de comprometió con R.Z, su esposo, con quien tendría su primer hijo. Actualmente vive tranquila con su familia dedicándose al cuidado de sus hijos y atendiendo a su esposo que se desempeña como técnico de electricidad.

2.2 Modo de vida actual

Hogar y familia: familia constituida por  5 miembros: 3 hijos, su esposo y ella, con los cuales lleva una buena relación interpersonal.

Condiciones de vivienda: vive en una casa de primer piso de material noble, en donde tiene su cocina y 4 dormitorios, cuenta con baño propio agua, luz y desagüe.

Situación económica: su ingreso es mensual, normalmente es de 1500 soles.

Ocupación y actividades que desempeña: ama de casa

Recreación y actividades sociales: salir a pasear por algún parque con su familia o ir a playa, etc

Hábitos alimenticios:

Desayuno: 1 taza de avena con dos panes con queso o jamonada.  

Almuerzo: frecuentemente arroz, menestra y carnes, pocas ensaladas y frutas.  

Cena: avena con dos panes con queso o caldo.

Sueño: duerme entre las 10- 6 am., en promedio 8 horas diarias no interrumpidas.

Adicciones: ninguna.

Descripción de día rutinario: Se levanta a las 6 de la mañana, prepara desayuno para sus hijos para que vayan al colegio, luego hace limpieza hasta las 10 que va al mercado, a las 11 regresa a preparar almuerzo hasta la 1 que almuerzan. En la tarde descansa por dos o horas, luego sigue haciendo sus cosas como limpiando su casa, después de las 7  prepara cena para su familia y a las 8 ó 9 mira tele por un buen rato, finalmente se acuesta a las 10 ú 11 hasta comenzar de nuevo un día más.

3) Molestia principal: 

Inflamación periorbitario

4) Enfermedad Actual

T.E:    3 días                   F.C: Brusco           C: Progresivo

Paciente con diagnóstico de asma  (tratamiento irregular) acude a emergencia por presentar hinchazón en la región del párpado superior derecho por picadura de insecto, refiere un dolor moderado tipo ardor sin irradiación, además de referir presentar dolor en hemicráneo derecho, en el oído derecho con dolor de garganta.

3 M.A.I

Presenta malestar general, vómitos en varias oportunidades, cefalea moderada tipo tensión y disnea a grandes esfuerzos.

1 M.A.I

Presenta disnea a mediados esfuerzos, además de presentar edema en ambos miembros inferiores.

2 S.A.I

Paciente menciona  fatiga, somnolencia, cuadro que se intensifica hasta un día antes del ingreso por el cual acude a emergencia por la sintomatología persistente.

Funciones Biológicas:

Apetito: aumentado
Deposiciones: normal
Diuresis: conservada
Sueño: 8 horas diarias sin interrupción
Peso: disminuido  
Sed: aumentada

5) Antecedentes patológicos

Radiografía de tórax hace 2 meses.

6) Antecedentes familiares

Padre: falleció hace 27  de alcoholismo.

Madre: falleció de cáncer de útero, hace años.

7) Revisión por aparatos y sistemas

General: refiere fatiga, pérdida de peso, diaforesis, escalofríos.

Piel y Anexos: refiere palidez, no refiere cambio en la temperatura, sequedad de la piel. No refiere erupciones, prurito, equimosis, petequias, seborrea.

Sistema piloso: refiere sequedad, fraglidad, no refiere caída, hipertricosis.

Uñas: niega onicorrexis, onicolisis.

Sistema linfático: No refiere hipertrofia ganglionar, signos inflamatorios, supuración.

Celular subcutáneo: Edema en miembros inferiores 

Cabeza: refiere cefalea, no refiere traumatismos.

Ojos: No refiere diplopía, escotomas, dolor, enrojecimiento, inflamación, lagrimeo.

Oídos: NO  Refiere zumbidos, no refiere pérdida de audición, dolor, secreciones.

Nariz: Refiere prurito,  no refiere secreciones, epistaxis, obstrucción, estornudos.

Boca: Refiere falta de dientes, no refiere dolor, infección, úlceras, sangrado de la encía, dolor de lengua. 

Faringe-laringe: No refiere dolor, no trastornos en fonación, estridor laríngeo, amígdalas. 

Cuello: No refiere dolor, rigidez, bocio, otras tumoraciones.

Respiratorio: Refiere dificultada para respirar, tos, dolor torácico, esputo, no refiere hemoptisis.

Cardiovascular: Refiere angina, ortopnea, hipertensión, taquicardia, edema, no refiere soplos, insuficiencia cardiaca, infarto, flebitis, trastornos de venas y arterias

Gastrointestinal: Refiere dolor abdominal, no refiere disfagia, odinofagia, no refiere regurgitación, pesadez, ardor epigástrico, náuseas, vómitos, hematemesis, melena, diarrea, estreñimiento, hernias, hemorroides, sangrado rectal.

Urinario: Refiere dolor lumbar, no refiere disuria, hematuria, incontinencia, nicturia, frecuencia, infección. 

Músculo-esquelético: Refiere debilidad, fatiga, no refiere dolor, hiperestesia, calambres, traumatismo, luxaciones, fracturas, dolor articular, inflamación, rigidez, dolor de espalada.

Sistema Nervioso: Refiere depresión, no refiere sincope, convulsiones, mareo, parálisis, temblor, coordinación sensibilidad, sensorio, memoria.

Emocional: No refiere ansiedad, depresión, pensamientos suicidas.

EXÁMENES AUXILIARES

Radiografía de tórax: Leve cardiomegalia –  Derrame pleural – Derrame pericárdico 

Hemograma: Hb 9 g/dl -  VCM 95 – Leucopenia 11.000

Perfil hepático: ALP 548 U/L  -  LDH 515 U/L 

II. EXAMEN FÍSICO

EXAMEN GENERAL

Signos vitales:

Pulso: 104/min

Frecuencia respiratoria: 30/min

Presión arterial: 140/90 mmHg

PSO2: 96%

SOMETRÍA:

Peso: 38 Kg

Talla: 1.35

IMC: 19.2

 Aspecto general:

El paciente aparenta su edad cronológica. Ventilación espontánea. Se encuentra en de cúbito supino pasivo. La ropa que usa es de hospital, acorde a la situación y limpia. Su aliento es normal, no presenta halitosis.

Piel: Piel blanca, seca, de textura suave, rugosa, poca elasticidad y normotérmica. El paciente muestra una palidez. Es normotérmica. La piel se presenta un grosor normal, una textura áspera y reseca, hay pérdida generalizada de la elasticidad de la piel.

Uñas: No hay onicolisis, uñas duras y de ángulo convexo normal de 160°. Signo de llenado capilar en 1 segundo.

Sistema piloso: El color del cabello es de color oscuro delgado en toda la cabeza, lacio y de buena implantación. Distribución normal del cabello. Sin vello a nivel de los brazos, pecho, y escaso en las piernas. Regular estado de higiene.

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