Cuidados
Enviado por • 27 de Octubre de 2013 • Tesis • 331 Palabras (2 Páginas) • 291 Visitas
ESTABLECIMIENTO
NOMBRES
APELLIDOS
SEXO
(M - F)
HOJA
Nº
EDAD
HISTORIA CLÍNICA
HVCM
SLVIO GILBERTO
ALCIBAR PARRAGA
M
1
56
428110
1. RESUMEN DEL CUADRO CLÍNICO
2. RESUMEN DE LA EVOLUCION Y COMPLICACIONES
Evolución: Favorable
Complicaciones: Ninguna
3. HALLAZGOS RELEVANTES DE EXÁMENES Y PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS
04/02/2011.- Elñectrocardiograma.- Bloqueo de rama izquierda , crecimiento de ventrículo izquierda y aurícula izquierda .
04/02/2011.- Ecocardiograma.- Ritmo sinusal y trastorno de la conducción ,. Diolatacion d aurícula izquierda , ventrículo izquierdo hipertrofico y dilatado, disfuncion severa con fraccion de eyecciopn de 18.8 mmHg Hipoquinecia global.
05 – 02 – 2011 Hemograma: Leucocitos: 7.23 x 103. Neutrófilos: 4 x 103. Linfocitos: 2 x 103. Monocitos: 0.65 x 103. Eosinófilos: 0.53 x 103. Basófilos: 0.05 x 103. Hematíes: 5.08 x 106. Hb: 15.5mg/dl. Hto: 44.7%. Plaquetas: 289K/UL. Test De coagulación: TP: 12.1seg. TP: 113 %. INR: 0.93. TPT: 20.5 seg. Química Sanguínea: Urea: 25.68mg/dl. Creatinina:1.5 TGP: 25U/L. TGO 26 U/L PCR 0.5 mg/dl Proteínas totales 7 g/dl Globulina 3.5 mg/dl Albumina 3.5mg/dl Colesterol 151 mg/dl HDL colesterol 46.8 mg/d Colesterol HDL 2.23 mg/d LDL Colesterol 80 mg/d Triglicéridos 121mg/d .
Tratamiento Intrahospitalario: Dieta blanda hipo sódica , control de signos vitales cada 6 horas , control de ingesta y eliminación , peso diario , pulsioximetria quid, control de hidratación , colocación de dich, furosemida , losartan + hidroclorotiazida , enalapril, espironolactona , digoxina , amiodarona , heparina de bajo pero molecular.
Tratamiento al alta.- Furosemida , enalapril , digoxina , ASA , omeprazol.
5. DIAGNÓSTICOS INGRESO
PRE= PRESUNTIVO
CIE
PRE
DEF
6. DIAGNÓSTICOS EGRESO
PRE= PRESUNTIVO
CIE
PRE
DEF
DEF= DEFENITIVO
DEF= DEFENITIVO
1
INSUFICIENCIA CARDIACA DESCOMPENSADA
x
1
INSUFICIENCIA CARDIACA DESCOMPENSADA
2
2
3
3
4
4
5
5
6
6
7. CONDICIONES DE EGRESO Y PRONÓSTICO
Condición: Mejorado
Pronóstico: Bueno con tratamiento y seguimiento .
8. MÉDICOS TRATANTES
NOMBRES
ESPECIALIDAD
CÓDIGO
PERIODO DE RESPONSABILIDAD
1
DR. GILBERTO PESANTEZ
CARDIOLOGIA
4 DE FEBRERO AL 8 DE FEBRERO DEL 2011
2
3
9. MÉDICOS TRATANTES
ALTA DEFINITIVA
X
ASINTOMATICO
DISCAPACIDAD MODERADA
RETIRO AUTORIZADO
DEFUNCION DE MENOS DE 48 HORAS
DIAS DE ESTADA
5
ALTA TRANSITORIA
DISCAPACIDAD LEVE
DISCAPACIDAD GRAVE
RETIRO NO AUTORIZADO
DEFUNCION DE MAS DE 48 HORAS
DIAS DE INCAPACIDAD
FECHAS
INGRESO
04-02-2011
HORA
SALA
3
DÍAS
5
HOJA Nº
EGRESO
08-02-2011
HORA
2
NOMBRE DEL PROFESIONAL
FIRMA DE RESPONSABILIDAD
MÉDICO TRATANTE
DR. GILBERTO PESANTEZ
MÉDICO TRATANTE
DR. DIEGO DOMINGUEZ
INTERNO
INT. REMIGIO AMOROSO PALACIOS
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