Ejemplo de carta consentimiento

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Calculo de la confiabilidad del instrumento que calcula la vulnerabilidad de una persona a padecer duelo complicado

[pic 3]

Investigador principal:

Miguel ángel Aguilar padilla

Cel.:

Investigadores secundarios:

Hernández Solís Andrea Alejandra

Herrera Sánchez Verónica Daniela

Pérez López Jessica

Rico Granados Ma. Luisa

Rojas Percastre Claudia Nelly

Presidente del comité de ética:

Cel.:

Septiembre 2015

2.- formato de consentimiento

IV. Al aceptar realizar dicha actividad se hará una selección entre los sujetos para realizar dicha intervención en la que sus beneficios serán; el seguimiento que se realizara unos meses más adelante para así ser funcional dentro de un duelo y prevenir un duelo complicado

V. se realizara una entrevista para conocer datos principales del sujeto, cabe mencionar que dichos datos serán confidenciales; se continuara con la aplicación del pilotaje lo cual consiste en contestar una serie de preguntas.

VI. Al realizar la entrevista inicial se abrirá un espacio en el cual los aplicadores tendrán que aclarar las dudas que surjan; así como también dentro del procedimiento del pilotaje es posible que surjan diferentes dudas o inquietudes, los sujetos tienen el derecho de preguntar las veces que sean necesarias hasta que queden claras las dudas.

VII. Los datos recabados o resultantes de los participantes durante el proceso de  investigación no serán proporcionados a terceros por ninguna circunstancia,  ni usados para otros fines, comprometiéndonos así a mantener la información bajo  estricta confidencialidad

VIII. La o las personas que acepten ser partícipe de la investigación tiene la completa y absoluta  libertad de abandonar su colaboración en el momento que más lo desee o crea conveniente, con la seguridad de que la decisión será respetada en su totalidad y se garantiza que esto no afectara o interferirá de ningún modo los tratamientos o cuidados que el hospital general de México proporciona a su familiar

Nombre y Firma del participante

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Nombre y Firma del representante legal

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Nombre y firma del segundo testigo

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NOTA: En caso de que el participante de investigación no supiera firmar,  imprimirá su huella digital en el siguiente recuadro y otra persona que el designe firmará por él.

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Firma de la persona que el participante haya asignado

En caso de que se presente alguna duda respecto a la investigación o el procedimiento se podrá consultar al jefe de investigación que estará disponible en todo momento para resolver cualquier duda o inconveniente  

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