Ficha De Identificacion

FICHA DE IDENTIFICACIÓN DEL NIÑO

Nombre del niño: _____________________________________________________________________

Lugar y fecha de nacimiento: ___________________________________________________________ Ciudad Año Mes Día Tiempo de residir en el estado: ________ años ________ meses.

Domicilio: calle: ___________________ Número _________________________________

Colonia C.P. Teléfono: _________________

En caso de emergencia avisar a: _______________________________

Con domicilio: _____________

Teléfono: _____________________

Lateralidad: Diestro: ________________ Zurdo: ______________ No define aun:

DATOS FAMILIARES

Nombre del papá _________________________________Cel. __________________________

Nombre de la mamá_______________________________ Cel.__________________________

Escolaridad de padre y madre _________________________________Religión ____________

Personas que viven en casa: Padre Madre Hermano s Abuelos Tíos Primos Otros

Edad de los familiares:

¿A cargo de quien queda el niño cuando no están los padres? ________________________________ Parentesco:____________________________________Edad: Lugar que ocupa entre los hermanos: _ _____________ El niño ¿Sabe su nombre? Sí ___ No ___ En casa ¿cómo lo llaman?___________________________ ¿Su domicilio? Sí ___ No ___ ¿Teléfono? Si ___ No___

CARACTERISTICAS DE LA VIVIENDA Y COMUNIDAD

Casa sola ____ Departamento ____ Cuarto ____ Propio ____ Rentado ____ Otro ____ Numero de cuartos: _______________ Tipo de construcción: _________________________________ ¿Carece de algún servicio la vivienda? Sí ____ No ____ ¿Cuáles? _____________________________ Servicios con los que cuenta la comunidad:

Alumbrado público ____ Calles pavimentadas ____Drenaje ____Teléfono público ____ Trasporte público ____Centro de salud o Dispensario medico ____ Parques o unidades deportivas ____

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