Fracturas

FRACTURAS

1. INTRODUCCION.-

Las fracturas son soluciones de continuidad que se originan en los huesos, a consecuencia de golpes, fuerzas o tracciones cuyas intensidades superen la elasticidad del hueso.

Sin embargo, la lesión aislada del hueso por traumatismo es excepcional, por el traumatismo o por el desplazamiento de los fragmentos óseos, siempre hay lesión de partes blandas (músculos, tendones, vasos, etc.) por contusión o desgarro, por el propio traumatismo o por el desplazamiento de los fragmentos. Se utiliza el término de “foco de fractura” para el conjunto de la lesión ósea y de las partes blandas vecinas.

La lesión de las partes blandas tiene gran importancia en el pronóstico de las fracturas. La curación de las fracturas depende del estado vascular de los fragmentos óseos a través de los vasos que penetran en la inserción de las partes blandas. Por otro lado, la lesión de las partes blandas puede provocar trastornos funcionales aun más importantes que la lesión ósea. En el tratamiento de las fracturas debe prestarse tanta atención a las partes blandas como al hueso.

En las fracturas son posibles numerosas y graves complicaciones locales regionales y generales: entre estas últimas el shock hipovolémico, tromboembolismo y la embolia grasa

2. CAUSAS:

Las siguientes son causas comunes de fracturas óseas:

• Caída desde una altura

• Accidentes automovilísticos

• Golpe directo

• Maltrato al menor

• Fuerzas repetitivas, como las que se presentan cuando una persona corre, pueden ocasionar fracturas por estrés en los pies, los tobillos, la tibia o la cadera.

3. MECANISMO DE PRODUCCION.-

En ocasiones el hueso puede romperse por una debilidad secundaria a una patología

previa (tumoral, infecciosa, isquémica o degenerativa), en este caso se denomina fractura patológica y suelen producirse casi espontáneamente, tras traumatismos o esfuerzos mínimos. En otras ocasiones el hueso puede romperse de forma lenta por un esfuerzo mantenido, especialmente en la practica deportiva, son las llamadas fracturas por fatiga o de estrés.

Salvo en estos casos, la fractura se produce por fuerzas traumáticas intensas que actúan sobre el hueso de forma instantánea, superando su resistencia.

Cuando el hueso recibe un fuerte impacto localizado, se provoca la fractura en el

punto donde incide el agente traumático, se trata entonces de una fractura por mecanismo directo. Si la fuerza traumática es moderada suele producirse un trazo de fractura simple, pero si es de gran intensidad pueden producirse trazos de fractura muy complejos. Suele acompañarse de importante lesión de partes blandas aplastadas entre el agente traumático y el hueso, a veces amplia herida que pone en contacto el foco de fractura con el medio ambiente, convirtiéndose en una fractura abierta, cuya gravedad se expondrá mas adelante. Una de las fracturas mas graves por mecanismo directo es la producida por arma de fuego: el efecto explosivo produce una grave lesión en las partes blandas y, en el hueso, un verdadero estallido formándose pequeños fragmentos que son impulsados como verdaderos proyectiles, ampliando enormemente la lesión de las partes blandas.

Otras veces, el traumatismo transmite al hueso una fuerza deformante de compresión, flexión, cizallamiento o torsión, que a su vez se transforman en fuerzas interna de

tensión, compresión o cizallamiento y el hueso se rompe en los puntos donde se concentran estas fuerzas: zonas donde es más delgado, donde cambia de dirección en su eje principal, o hay un cambio de su estructura interna. La fractura, suele producirse donde se concentran las fuerzas internas de tensión que son las que menos resiste el hueso, se produce en lugar alejado del punto de aplicación de la fuerza traumática y se denominan fracturas por mecanismo indirecto. En estas fracturas las lesiones de partes blandas son menores y provocadas fundamentalmente por el desplazamiento de los fragmentos óseos. En este sentido, suelen ser menos graves que las fracturas producidas por mecanismo directo.

4. CLASIFICACION DE FRACTURAS.-

La gravedad de una fractura depende de múltiples factores: lesión de partes blandas,

complejidad del trazo de fractura y las dificultades que puedan encontrarse para la reducción e inmovilización necesarias para su curación.

Son lesiones bien distintas una simple fisura ósea y una fractura multifragmentaria

provocada por arma de fuego. El simple diagnóstico de “fractura” no es suficiente para conocer la gravedad de la lesión, deben añadirse otros términos, unos calificativos que den la máxima información posible. La clasificación de las fracturas no es un aspecto puramente académico, tiene un sentido práctico al aportar datos que completan el diagnóstico de la fractura, informándonos del pronóstico y de las dificultades terapéuticas.

La distinción entre fracturas por mecanismo directo e indirecto ya es una forma de

clasificar las fracturas.

4.1 CLASIFICACIÓN SEGÚN LA RELACIÓN DEL FOCO DE FRACTURA CON EL EXTERIOR

FRACTURAS CERRADAS.-

Cuando el foco de fractura no ha establecido contacto con el exterior, porque se conserva la continuidad de la piel o algún plano muscular o fascial que aísla el foco de fractura.

FRACTURAS ABIERTAS.-

Cuando la lesión de partes blandas es abierta y comunica el foco de fractura con el medio ambiente hablamos de fractura abierta. Si se produce una herida que no llega al foco de fractura no debe considerarse como una fractura abierta, tan solo una simple herida sobre una fractura cerrada. La fractura abierta tiene mucho peor pronóstico por la contaminación y posibilidad de una temible osteomielitis y porque se producen por mecanismos muy violentos y el daño de partes blandas suele ser mayor.

La apertura de la piel y demás tejidos blandos puede ser producida por el mismo agente traumático que fracturó el hueso, entonces se denomina “fractura abierta de

fuera a dentro”. En otras ocasiones los fragmentos óseos en su desplazamiento perforan todas las cubiertas blandas hasta la piel, se trata entonces de una “fractura abierta de dentro a fuera “, la lesión de partes blandas en este caso es de menor magnitud, el grado de contaminación inferior y el pronóstico mejor.

Según la extensión de la lesión las fracturas abiertas se clasifican en 3 tipos (Gustilo):

Tipo I: La herida de la piel es menor de 1 cm, casi siempre producida por el desplazamiento de un fragmento. Es propia de los huesos subcutáneos y tiene poca incidencia en el pronóstico de las fracturas.

Tipo II: La herida es mayor de 1 cm, pero sin daños extensos de las partes blandas.

Se puede producir por desplazamiento de los fragmentos en una fractura por mecanismo indirecto, pero en la mayoría de los casos es por mecanismo directo. El grado de contaminación suele ser muy alto.

Tipo III: La lesión de la piel es alta con graves lesiones musculocutáneas con pérdida de sustancia (Tipo IIIA), a veces hay pérdida de tejido óseo (Tipo IIIB) y en casos mas graves importantes lesiones vasculares y nerviosas que comprometen la viabilidad del miembro (Tipo IIIC). La infección es muy frecuente por la grave atrición muscular. El tratamiento es siempre muy complejo.

4.2 CLASIFICACIÓN SEGÚN LOS DESPLAZAMIENTOS

Se consideran fracturas no desplazadas cuando los fragmentos óseos no han perdido su normal relación y se conserva la morfología del hueso. Si hay desplazamiento de los fragmentos, son fracturas desplazadas.

El desplazamiento de los fragmentos se produce por la energía cinética comunicada

por el traumatismo y por la acción de los músculos que se insertan en los distintos fragmentos. Es un factor de gravedad, porque obedece a una gran violencia traumática con importante lesión de partes blandas y por la mayor complejidad del tratamiento.

No todos los desplazamientos tienen la misma importancia, cuando se evalúan es necesario precisar el tipo de desplazamiento y su magnitud. En los huesos diafisarios, la angulación, el desplazamiento lateral y la disrrotación, son los desplazamientos más habituales. La angulación y disrrotación se miden en grados, y en el caso de angulación debe especificarse el plano en el que se ha producido. El desplazamiento lateral se mide según el grado de pérdida de alineación de los fragmentos expresado en tanto por cien (hasta el 100% para el desplazamiento completo cuando un fragmento se sitúa al lado del otro). Cuando el desplazamiento lateral es completo, la acción de los músculos puede llevar al cabalgamiento de los fragmentos con perdida de longitud del hueso, que debe medirse en centímetros. Cuando se trata de epífisis, si la fractura afecta a la superficie articular, es importante la separación de los fragmentos así como el grado de hundimiento por compactación de las trabéculas óseas, en ambos casos se mide en milímetros.

Es posible que el desplazamiento sea a la impactación de los fragmentos, denominándose entonces fracturas impactadas .

4.3 CLASIFICACIÓN SEGÚN LA ESTABILIDAD

Clásicamente se consideran fracturas estables aquellas inicialmente no desplazadas o aquellas desplazadas que tras la reducción por métodos no quirúrgicos se mantienen bien alineadas, al menos en reposo.

Son fracturas inestables las desplazadas que tras la reducción tienden a desplazarse por la fuerza de la gravedad, por la elasticidad de las partes blandas

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