Sarcoidosis

La sarcoidosis es una condición granulomatosa crónica, de causa desconocida y que se caracteriza histológicamente por la presencia de granulomas epitelioides no caseificantes que pueden aparecer en cualquier órgano del cuerpo humano. Esta pa- tología puede ser aguda o subaguda y autolimitada o tomar un curso crónico, caracterizado por exacerbaciones y remisiones. La hipercalcemia se puede encontrar entre el 10 y el 20% de los pacien- tes con la enfermedad. La causa de esta reside en que los monocitos y macrófagos activados presen- tes en el granuloma sobreexpresan el receptor de la vitamina D y la enzima 25-hidroxivitamina D 1-α hidroxilasa de una manera resistente a la inhibición normal por niveles elevados de calcio sérico. Esta actividad enzimática autónoma conlle- va a una sobreproducción de calcitriol, que a su vez, incrementa la absorción intestinal del calcio de la dieta y la actividad de los osteoclastos con aumento en la reabsorción ósea y consecuentemente produciendo hipercalcemia. Presentamos el caso de un hombre de 49 años de edad, raza negra, con parotidomegalia bilateral, múltiples adenopatías mediastinales, hipercalcemia severa recurrente y

falla renal aguda en quien se documentó sarcoidosis como causa de sus síntomas.

Introducción

La sarcoidosis es una enfermedad multisistémica de causa desconocida que puede presentarse de va- riadas maneras y que frecuentemente ataca a perso- nas jóvenes. Afecta a individuos de todos los grupos étnicos y se han descrito pacientes de todas las eda- des con esta condición. En su patogénesis se encuen- tran involucrados factores genéticos, ambientales e inmunológicos. El curso clínico es muy variable pero en general el 50% de los pacientes tienen remisión de sus síntomas antes del tercer año del inicio de su enfermedad. La hipercalcemia, la hipercalciuria e incluso la falla renal aguda son manifestaciones que deben orientar hacia la búsqueda de esta patología.

Presentación del caso

Paciente masculino de 49 años de edad, raza ne- gra, residente y procedente de Quibdó (Chocó), quien se dedica a la agricultura y minería del oro. Consultó al Hospital Universitario San Vicente de Paúl en noviembre de 2006 por cuadro clínico de un mes de evolución caracterizado por cefalea glo- bal intensa, cifras de presión arterial elevadas (220/ 110 mm/Hg), anasarca y fiebre subjetiva no cuanti- ficada. El cuadro se acompañaba de crecimiento bi- lateral no doloroso de las glándulas parótidas, sialorrea, orinas coloreadas, dolor lumbar bajo y dis- minución subjetiva del volumen urinario.

Al examen físico de ingreso se encontró un pa- ciente en aceptable estado general, taquicárdico, taquipnéico y con presión arterial de 160/90 mmHg. Presentaba edema bipalpebral, hipertrofia dura pero poco dolorosa de glándulas parótidas y edema gra- do 2 de miembros inferiores. Los paraclínicos de ingreso mostraron: anemia hipocrómica microcítica, velocidad de eritrosedimentación en 24 mm/h, pro- teína C-reactiva 4,25 mg/dL (<0,82 mg/dL),

creatinina 5,2 mg/dL (0,6-1,3 mg/dL), nitrógeno ureico 43 mg/dL (10-20 mg/dL), uroanálisis con densidad < 1005 y pH de 5,5, sedimento urinario normal, calcio sérico 14,6 mg/dL (8,2-10,2 mg/dL), fósforo 5,6 mg/dL (2,5-4,7 mg/dL), magnesio 2,5 (1,6-2,3 mg/dL), albúmina 4,1 (3,5-5,0 mg/dL), sodio y potasio normales, ácido úrico 15 mg/dL (3,5-7,0 mg/dL), ferritina 181.3 mg/dL (10-150 mg/ dL), electroforesis de proteínas con hipergama- globulinemia leve. Inicialmente es valorado por el servicio de Medicina Interna el cual consideró los siguientes diagnósticos diferenciales: 1) Insuficien- cia renal aguda de etiología por establecer, 2) Hi- percalcemia severa, 3) Síndrome de lisis tumoral?, 4) Cáncer de Próstata metastásico vs Mieloma múltiple? El paciente recibe tratamiento inicial con líquidos endovenosos, antihipertensivos, diuréticos, alopurinol, omeprazol y enoxaparina a dosis profiláctica.

Como parte de su evaluación posterior se le soli- citaron los siguientes exámenes: antígeno prostático específico: 3,52 ng/mL (normal), hormona parati- roidea intacta (PTHi): 9,6 pg/mL (15-68,3 pg/mL), depuración de creatinina de 24 horas en 30,36 mL/ minuto y proteinuria de 24 horas de 351,6 mg, con un volumen urinario de 3740 mL. La Radiografía de tórax demostró adenopatías hiliares bilaterales (Figura 1); ecografía renal y de vías urinarias que mostró riñones de tamaño normal pero con aumen- to de la ecogenicidad cortical y pérdida de la dife- renciación córtico-medular. La tomografía axial computarizada (TAC) de alta resolución de tórax mostró múltiples adenopatías mediastinales (Figura 2). Se le solicitó valoración por el servicio de Otorri- nolaringología donde se ordenó TAC simple de cue- llo y se practicó biopsia por aspiración con aguja fina de glándula parótida en cuyo estudio histo- patológico se encontraron abundantes células gigan- tes multinucleadas y granulomas histiocíticos. Las coloraciones de Ziehl-Neelsen y metenamina argén- tica fueron negativas, descartando la presencia de micobacterias o micosis sistémicas. Además, la cito- logía fue negativa para proceso neoplásico. La TAC simple de cuello encontró crecimiento simétrico y homogéneo de parótidas sin presencia de sialolitiasis (Figura 3). No fue posible realizar niveles séricos de enzima convertidora de angiotensina ni de 25-

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PUBLIO GIORev.Colomb.Reumatol. VANNI SAAVEDRA RAMÍREZ & COLS.

Examen

Ingreso (XI / 06)

Primer control (I / 07)

Tercer control (VIII / 07)

Egreso* (VIII / 07) Hg (g/dL) 11,2 13,5 11,0 12,5 VSG (mm/h) 24 8 80 26 Cr (mg/dL) 5,2 1,2 2,10 1,2 Acido úrico (mg/dL) 15 5,6 11,5 7,1 Ca++ (mg/dL) 14,6 10 14,4 8,7 Albúmina (mg/dL) 4,1 4,3 4,2 - PTHi (pg/mL) 9,6 - - -

Tabla 1. Evolución de los paraclínicos más relevantes en el tiempo.

Hg: hemoglobina; VSG: velocidad de sedimentación globular; Cr: creatinina; Ca++: calcio sérico; PTHi: hormona paratiroidea intacta. (-): Sin datos disponibles. * Segunda hospitalización.

Figura 1. Múltiples adenopatías mediastinales. A. Ra- diografía PA de tórax. B. Radiografía lateral de tórax.

A.

B. Figura 2. TAC de tórax de alta resolución eviden- ciando la presencia de adenopatías mediastinales.

hidroxivitamina D. La Tabla 1 nos muestra la evolu- ción de los paraclínicos realizados desde el ingreso hasta el último control.

Con base en el cuadro clínico y la extensa valo- ración paraclínica se considera el diagnóstico de sarcoidosis aguda, hipercalcemia severa asociada y falla renal aguda secundaria a la hipercalcemia. Se decide iniciar Prednisolona a razón de 40 mg/día en dosis fraccionada. La evolución del paciente es fa- vorable con descenso del calcio sérico y del ácido úrico y recuperación gradual de la función renal. Se pudo apreciar además, disminución marcada de la

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VOL. 14 No. 4 - 2007HIPERCALCEMIA RECURRENTE EN UN PACIENTE CON SARCOIDOSIS AGUDA

decide continuar el descenso de esteroides y nuevo control en dos meses. Cinco meses después asiste a revisión tomando 15 mg de prednisolona diarios. Refiere poliuria sin ningún otro síntoma asociado. En los laboratorios de control se evidenció nueva- mente incremento en las cifras de calcio sérico: 14,4 mg/dL, creatinina: 2,10 mg/dL, uricemia: 11,5 mg/ dL y eritrosedimentación en 80 mm/h. Se decide hospitalizar para manejo de su nuevo episodio de hipercalcemia severa y falla renal aguda asociada. Recibe líquidos endovenosos, furosemida parenteral, prednisolona a razón de 30 mg/día y Ketoconazol 200 mg/día por Ptiriasis versicolor la cual presenta- ba a nivel de tórax anterior y espalda. Luego de una semana de hospitalización el paciente normaliza to- dos los parámetros de laboratorio y se da de alta con prednisolona 30 mg/día y cloroquina 250 mg/día, además de tratamiento antihipertensivo con amlodipino.

Discusión del caso y revisión de la literatura

La sarcoidosis es una condición granulomatosa crónica, de causa desconocida y que se caracteriza histológicamente por la presencia de granulomas epitelioides no caseificantes que pueden aparecer en cualquier órgano del cuerpo humano1,2. La en- fermedad afecta a los pulmones en más del 90% de los pacientes durante el curso de su evolución3. La sarcoidosis también puede comprometer de mane- ra variable otros órganos tales como: ganglios linfáticos (75-90%), glándulas salivares (5-10%), corazón (5%), ojos (25%), piel (25%), hígado (60- 90%), bazo (50-60%), riñones (1-2%), sistema músculo-esquelético (25-50%) y cerebro en el 5% de los casos4. Esta patología puede ser aguda, subaguda y autolimitada o tomar un curso crónico, caracterizado por exacerbaciones y remisiones5. Un gran porcentaje de individuos con sarcoidosis nunca experimenta manifestaciones clínicas y hasta un 30% de los afectados pueden tener remisión espon- tánea6. Las formas agudas o sub agudas de la en- fermedad se desarrollan de manera abrupta durante un periodo de tiempo de pocas semanas y repre- sentan entre el 20 y el 40% de todos los casos. A menudo se manifiestan con síntomas constitucio-

A.

B.

Figura 3. TAC simple y contrastado de cuello. Gran crecimiento bilateral de parótidas. A. Corte coronal B. Corte axial

hipertrofia parotídea y mejoría de la sialorrea, las cuales resolvieron completamente para la fecha de su primer control. El paciente fue dado de alta luego de un mes de manejo hospitalario con orden de va- loración ambulatoria por los servicios de Neumología y Reumatología. Asiste a su primera evaluación por reumatología en enero de 2007 encontrándose asintomático y con los siguientes paraclínicos de

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