Podologia

HISTORIA CLINICA PODOLOGICA

PODOLOGO: DANIEL GUTIERREZ ESTRADA

NOMBRE: FECHA:

SEXO: F M EDAD: TELEFONO: ESTADO CIVIL:

OCUPACION: DIRECCION:

LUGAR DE NACIMIENTO:

REFERIDO POR:

MOTIVO DE CONSULTA

PRINCIPIO Y EVOLUCION DEL PADECIMIENTO ACTUAL: (PEPA)

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

GRADO DE ESCOLARIDAD:

NUMERO DE PERSONAS CON LAS QUE VIVE:

ZOONOSIS: ALIMENTACION:

DEPORTES: VIVIENDA:

ANTECEDESNTES PERSONALES PATOLOGICOS

ENFERMEDADES DE LA INFANCIA:

DIABETES: HIPERTENSION: HIPOTENSION:

HEPATITIS: VIH: ALTER. COAGULACION:

CONSUM. ALCOHOL: CONS. DROGAS:

CONS. TABACO: MEDIC. QUE TOMA:

TRAUMATISMOS O FRACTURAS:

PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS:

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:

EXPLORACION PODOLOGICA

(PIE DERECHO)

N° DE CALZADO: TIPO DE PIE:

P/PEDIO: P/TIBIAL: P/POPITLEO: TEMP.

PIEL: LLENADO CAPILAR:

DEFORMACIONES DEL PIE: MALFORMACIONES DEL PIE:

FORMA DE LÁMINA UNGUEAL:

COLOR DE LÁMINA UNGUEAL:

GROSOR: DEFORMACIONES DE LAMINA:

(PIE IZQUIERDO)

N° CALZADO: TIPO DE PIE: P/PEDIO:

P/TIBIAL: P/POPITLEO: TEMP. LLENADO CAPILAR: PIEL:

DEFORMACIONES DL PIE:

MALFORMACIONES DEL PIE:

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