Podologia

HISTORIA CLINICA PODOLOGICA

PODOLOGO: DANIEL GUTIERREZ ESTRADA

NOMBRE: FECHA:

SEXO: F M EDAD: TELEFONO: ESTADO CIVIL:

OCUPACION: DIRECCION:

LUGAR DE NACIMIENTO:

REFERIDO POR:

MOTIVO DE CONSULTA

PRINCIPIO Y EVOLUCION DEL PADECIMIENTO ACTUAL: (PEPA)

ANTECEDENTES PERSONALES NO PATOLOGICOS

GRADO DE ESCOLARIDAD:

NUMERO DE PERSONAS CON LAS QUE VIVE:

ZOONOSIS: ALIMENTACION:

DEPORTES: VIVIENDA:

ANTECEDESNTES PERSONALES PATOLOGICOS

ENFERMEDADES DE LA INFANCIA:

DIABETES: HIPERTENSION: HIPOTENSION:

HEPATITIS: VIH: ALTER. COAGULACION:

CONSUM. ALCOHOL: CONS. DROGAS:

CONS. TABACO: MEDIC. QUE TOMA:

TRAUMATISMOS O FRACTURAS:

PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS:

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:

EXPLORACION PODOLOGICA

(PIE DERECHO)

N° DE CALZADO: TIPO DE PIE:

P/PEDIO: P/TIBIAL: P/POPITLEO: TEMP.

PIEL: LLENADO CAPILAR:

DEFORMACIONES DEL PIE: MALFORMACIONES DEL PIE:

FORMA DE LÁMINA UNGUEAL:

COLOR DE LÁMINA UNGUEAL:

GROSOR: DEFORMACIONES DE LAMINA:

(PIE IZQUIERDO)

N° CALZADO: TIPO DE PIE: P/PEDIO:

P/TIBIAL: P/POPITLEO: TEMP. LLENADO CAPILAR: PIEL:

DEFORMACIONES DL PIE:

MALFORMACIONES DEL PIE:

FORMA DE LÁMINA UNGUEAL:

COLOR DE LÁMINA UNGUEAL:

GROSOR: DEFORMACIONES DE LÁMINA:

HALLAZGOS PODOLOGICOS:

DIAGNOSTICO:

TRATAMIENTO:

CONSENTIMIENTO BAJO INFORMACION DE PROCEDIMIENTO

Por medio de la presente; el que suscribe:

De manera libre y sin coerción alguna, autoriza a ser sometido al acto podológico llamado:

Que será realizado por el Pdgo:

Que labora en esta institución. Dicho procedimiento será practicado el día: mes: año: a las: hrs.

De igual se informo de los riesgos que conlleva el procedimiento, entendiendo tales como:

Además se me ah dado la oportunidad de despejar todas mis dudas. Así mismo, acepto voluntariamente enfrentar los posibles riesgos que resultan en función de que considero aun mayor el beneficio esperado. Aunado a lo anterior, autorizo que de presentarse cualquier complicación o efecto adverso durante el procedimiento, me sean practicados los procedimientos y las técnicas necesarias para la protección de mi salud.

Atendiendo al principio de confidencialidad, designo a:

Para que solo el (ella) reciba información sobre mi estado de salud, diagnostico, tratamiento y/o pronostico.

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Paciente Podólogo

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Testigo 1 Testigo 2

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