Cancer de pancreas.

Cáncer de Páncreas.

Josehp Lira Tecpa.

El cáncer de páncreas es una entidad poco común, sin embargo es un reto diagnóstico y terapéutico. A pesar de los avances en el diagnóstico e investigación, este tipo de cáncer continúa teniendo una mortalidad casi igual que su incidencia, por lo que su detección conlleva a un mal pronóstico. Ocupa el cuarto lugar de causas de muerte en Estados Unidos y comprende el 3% de todas las neoplasias malignas recién diagnosticadas. El grupo de edad con mayor incidencia de casos es entre 60-79 años en ambos géneros. Para la fecha de diagnóstico tiene enfermedad inoperable o con metástasis, lo cual representa una pobre cifra de 5% de sobrevivencia al 5%. Si se llega a detectar en etapa incipiente o se realiza ablación quirúrgica completa la sobrevivencia a 5 años aumenta a 20%.

Factores de riesgo: El tabaquismo continúa siendo uno de los principales, ya que suele provoca entre 20 a 25% de todos los cánceres de páncreas. Otros factores son la edad avanzada y en menor grado la pancreatitis crónica, DM II y exposición ocasional a sustancias como cadmio, radón o cromo. Existe un componente hereditario en alrededor de 10% de los casos de cáncer de páncreas asociado a pancreatitis hereditaria, síndrome de Peutz-Jeghers, mutaciones de BCRA-1 y BCRA-2, cáncer colorrectal no poliposo y melanoma múltiple atípico familiar, etc.

Biología molecular: Las aberraciones genéticas más frecuentes comprenden mutaciones en el gen KRAS, que afectan al codón 12 y se observa en el 60-75% de las personas con cáncer pancreático. A menudo quedan inactivados los genes p16, p53 y SMAD4, siendo el último acompañado de una supervivencia más corta en individuos con adenoma pancreático extirpado quirúrgicamente. Otra mutación que se presenta involucra al gen supresor DPC4 que provoca señalización aberrante en el receptor de superficie celular TGF-β.

Tipos de cáncer de páncreas: La mayor parte los constituye los adenocarcinomas infiltrantes intraductales y surgen más a menudo en la cabeza del páncreas. Le siguen los que afectan a cuerpo y cola.

Cuadro clínico:

El cuadro típico del cáncer de cabeza de páncreas es la ictericia obstructiva y pérdida de peso. En el caso del cáncer de cuerpo y cola pueden ser clínicamente silentes hasta que la enfermedad es avanzada. El dolor es sordo y localizado profundo en el epigastrio o espalda alta y generalmente habla de enfermedad avanzada. El signo de Courvoisier (vesícula palpable no dolorosa) tiene una alta especificidad para una obstrucción maligna distal pero con una sensibilidad < 55%. La presencia de ascitis es indicador de enfermedad avanzada y está presente en el 70% de los pacientes. Otros signos menos frecuentes es diabetes mellitus de diagnóstico reciente, nausea, vómito, anorexia, prurito, tromboflebitis migratoria (síndrome de Trousseau), linfadenopatía supraclavicular izquierda (ganglio de Virchow) y periumbilical (signo de la hermana María José), pancreatitis aguda, esteatorrea, depresión.

Diagnóstico:

1. Imagenología: Frecuente el ultrasonido es el estudio inicial, siendo útil para ver dilatación intra y extrahepática de la vía biliar y para descartar enfermedad avanzada con lesiones hepáticas o ascitis. La TAC espiral con contraste y fase doble es la modalidad imagenológica más indicada para apoyar el diagnóstico, estadio y resecabilidad, ya que con ella se puede visualizar con exactitud vísceras vecinas, vasos y ganglios, a la vez que permite detectar datos fiables de metástasis en hígado y pulmón. Se detecta una imagen hipodensa en comparación al resto del parénquima pancreático en la dase arterial. Si detecta un tumor de cabeza sin enfermedad extra-pancreática sin compromiso de arteria o vena mesentérica o el tronco celiaco se puede realizar una pancreático-duodenectomía en 70 a 85% de los casos. La sensibilidad de detectar tumores es del 100% en > 20 mm y 67% en < 15 mm. El ultrasonido transendoscópico permite buscar y detectar tumores < 2 cm e incluso de 2-3 mm, además es el estudio más sensible para detectar compromiso de vasos y metástasis a ganglios.  La colangiopancreatografía por resonancia magnética (MRCP) permite visualizar el grado de dilatación de conductos biliares y pancreáticos pero no debe de usarse como método puramente diagnóstico.
2. Biopsia: no siempre se recomienda la realización de biopsia, al menos que se si es para tratamiento neoadyuvante o si hay alta sospecha de una lesión a un adenocarcinoma ductal (ej. Linfoma o pancreatitis autoinmune), aparte de antes de la cirugía de resección.
3. Marcadores séricos: el antígeno 19-9 de carbohidrato oncorreactivo (CA 19-9) aumenta a niveles de 70-80% de sujetos con carcinoma pancreático pero su medición como prueba diagnóstica o de detección inicial no es recomendada. Esta recomendado antes de la cirugía y como indicador de recidiva asintomática o marcador de respuesta a quimioterapia en pacientes con enfermedad avanzada.

Estatificación.

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