ALTERACIONES DEL SISTEMA RESPIRATORIO

Neumotórax:

Se define al neumotórax como la presencia de aire en la cavidad pleural el que proviene producto de una lesión en el parénquima pulmonar, lo que con lleva un colapso de este parénquima en mayor o menor grado según sea la cuantía del neumotórax. Por su parte el grado de colapso pulmonar y la reserva funcional respiratoria determinarán el compromiso respiratorio del paciente. Así tenemos que puede presentarse en un paciente con función pulmonar normal y con un neumotórax pequeño, lo que determinará que el paciente sea asintomático o muy oligosintomático. En el otro extremo tenemos a pacientes con un gran deterioro de la función respiratoria

Los neumotórax pueden ser clasificados según su causa y forma de presentación. Ellos pueden ser catalogados como Espontáneos (primarios o secundarios), Traumáticos (Abiertos o cerrados) o Iatrogénicos. Los espontáneos primarios se ven en aquellos pacientes sin antecedentes pulmonares, y una vez que se re expande el pulmón, éste no presenta ninguna anormalidad en la Rx. de tórax. Los espontáneos secundarios son aquellos en los cuales el neumotórax se debe como complicación de una enfermedad preexistente a nivel de parénquima pulmonar, ej. Enfisema pulmonar, presencia débalas, infecciones, etc. Los traumáticos pueden verse en relación a traumatismo cerrado o abierto y en estos últimos se distinguen los por arma blanca y los por arma de fuego. Los iatrogénicos a su vez se relacionan frecuentemente a la instalación de vías venosas centrales o a toracocentesis ya sea con fines diagnósticos o terapéuticos.

Tratamiento:

Como hemos mencionado, en aquellos individuos sin antecedentes respiratorios, que tiene un neumotórax mínimo y que se encuentran estables y tienen pocos síntomas, se puede indicar reposo relativo y observación, sabiendo que el neumotórax se reabsorbe a razón de 1,25% diario, por lo que se debe observar con radiografía seriada por 24 a 48hr. Si persiste un neumotórax estable o disminuye de tamaño en los controles radiológicos, se sigue el tratamiento en el domicilio, con control ambulatorio a los 15 días.

En paciente sintomático o con suficiencia respiratoria sr debe colocar un drenaje pleural o pleurostomia. Este tiene por objetivo en eliminar el neumotórax al re expandir el parénquima pulmonar y permitir que la zona dañada se ponga en contacto con la pared torácica, lo que a detenerse la fuga del aire. En aquellos pacientes que la pleurostomía es efectiva, esta es la forma de tratamiento en el 1er episodio de un neumotórax espontáneo primario, ya que una vez solucionado el episodio, estos pacientes tienen sólo un 30% de posibilidad de recidiva del neumotórax. En aquellos pacientes que tengan 2° episodio de neumotórax, se debe traer mediante cirugía, ya que la posibilidad del 3°erepisodio es cercana al 70%. De igual manera deben ser operados en un 1°er episodio si se presentan con neumotórax a tensión, si persiste fuga de aire a pesar de tratamiento efectivo más allá de 4 días, también por razones laborales.

Clasificación:

Atendiendo a las diversas causas que pueden producir un neumotórax, parece adecuada una clasificación que engloba distintos apartados

Neumotórax iatrogénico:

Se definiría como aquel que aparece como complicación de una maniobra diagnostica o terapéutica sobre el tórax. Nos referimos a los que siguen a la punción transtoracica de una masa pulmonar o a la evacuación de un derrame pleural, e incluso a la simple infiltrativo de un foco de fractura costal.

Neumotórax diagnostico:

Es una rara exploración que se llevaba a cabo en el pasado. Consiste en la inyección de aire en el interior de la cavidad pleural para obtener el diagnóstico diferencial de tumoraciones pleurales, mediastínicas o diafragmáticas.

En la actualidad, debido a los medios de diagnóstico radiológico con que contamos (TAC, resonancia magnética nuclear) y a la experiencia en el uso de los métodos convencionales este tipo de exploración ha quedado ampliamente superada.

Signos y síntomas:

- Disnea de comienzo súbito, de intensidad variable en relación con el tamaño del neumotórax.

- Movimientos respiratorios rápidos y superficiales (taquipnea e hipopnea).

- Dolor torácico agudo, de carácter punzante que aumenta su intensidad con la inspiración y la tos, generalmente en región axilar propagándose a la región del hombro y/o espalda (dolor en puntada de costado).

- Tos seca y persistente, que se exacerba notablemente con el dolor. Otros cianosis, taquicardia.

Fisiopatología:

EL parénquima pulmonar

El árbol traqueo bronquial.

El esófago.

Los órganos intra abdominales.

Del exterior a través de la pared torácica.

Los cambios fisiopatológicos que produce el neumotórax dependen de la cantidad de aire presente en la cavidad pleural y del estado de la función cardiopulmonar del paciente. Son importantes los escapes de aire provenientes del parénquima pulmonar y del árbol traqueo bronquial por su capacidad de provocar neumotórax a tensión. Este tipo de neumotórax pone en peligro la vida del paciente y debe ser manejado de manera inmediata, la evacuación del aire de la cavidad pleural. Clínicamente se caracteriza por disnea severa, ausencia de murmullo vesicular y timpanismo del lado afectado con el paciente hipotenso y la tráquea desviada hacia el lado contra lateral.

Hemotórax:

Es la presencia de sangre en la cavidad pleural. Generalmente está causado por lesiones torácicas, pero puede haber otras causas, tales como cáncer pulmonar o pleural, o incluso cirugías torácicas o del corazón.

En una lesión traumática con un objeto contundente, una costilla puede herir parte del tejido del pulmón o de una arteria, causando que la sangre entre en el espacio pleural, en el caso de una lesión corto punzante o una herida de bala, puede haber compromiso de pulmón. Un hemotórax puede ir asociado con un neumotórax (entrada de aire en el espacio pleural), y dependiendo de la cantidad de sangre, el hemotórax puede complicarse con un estado de shock.

Síntomas:

Dificultad para respirar, dolor torácico, ansiedad o inquietud, y frecuencia cardíaca acelerada. El médico puede confirmar su diagnóstico con un examen físico que puede revelar una disminución de ruidos respiratorios, la aparición de matidez a la percusión, o por medio de una radiografía de tórax.

Tratamiento:

Consiste en estabilizar al paciente, detener la hemorragia y extraer la sangre del espacio pleural, sin embargo, también se debe considerar la sangre, es decir, emplear la sangre extraída del tórax como una transfusión. Además se debe tratar la causa del hemotórax, pero en el caso de una lesión traumática, dependiendo de la gravedad, la simple colocación de un tubo de drenaje es suficiente, sin necesidad de una cirugía. El pronóstico es casi siempre favorable dependiendo de la causa del hemotórax y de la rapidez con la que se aplicó el tratamiento.

Principales tipos de lesiones torácicos:

Las lesiones que pueden producir los traumatismos torácicos son muy variadas, pueden afectar a diferentes estructuras de la caja torácica y revestir diferentes grados de gravedad.

Lesiones de partes blandas Heridas, laceraciones y hematomas de la pared torácica

Parilla costal Fracturas y fisuras costales, esternales y claviculares

Lesiones de la pleura hemotórax y neumotórax

Lesiones del parénquima pulmonar Contusión y rotura pulmonar, traqueal y de grandes bronquios

Lesiones cardiovasculares Contusión y rotura cardiaca y de grandes vasos

Lesiones diafragmáticas Contusión y rotura diafragmática.

Piotórax:

Es el acumulo de pus en la cavidad pleural.

Etimológicamente la palabra empiema significa pus en una cavidad natural y en principio, cualquier microorganismo puede ser el causante, siendo las maneras mas habituales con que esos gérmenes alcanzan la cavidad pleural las siguientes entidades: quistes o neumatoceles infectados, bronquiectasias infectadas, abscesos subfrénicos, abscesos pulmonares, osteomielitis costales, fistula de muñón bronquial, herida penetrante torácica y perforación esofágica entre otras, aunque las neumonías son las causas mas frecuentes.

Causas:

Es obligatorio aclarar la terminología referente a los derrames pleurales secundarios a infecciones del parénquima pulmonar, así se llama efusión paraneumónica a cualquier efusión pleural secundaria a neumonía principio, cualquier microorganismo puede ser el causante, siendo las maneras mas habituales con que esos gérmenes alcanzan la cavidad pleural las siguientes entidades: quistes o neumatoceles infectados, bronquiectasias infectadas, abscesos subfrenicos, abscesos pulmonares, osteomielitis costales, fistula de muñón bronquial, herida penetrante torácica y perforación esofágica entre otras, aunque las neumonías son las causas mas frecuentes.

(Bacteriana o viral) y efusión paraneumónica complicada a aquella en la cual se indica un procedimiento invasivo (ej.: tubo de toracotomía) para su resolución. La evolución de una efusión paraneumónica puede ser dividida en tres estadios que representan un espectro continuo de la enfermedad: fase exudativa, fase fibrinopurulenta y fase de organización.

Clasificación:

Piotórax con fistula.

Piotórax sin fistula.

Piotórax con fistula: Absceso del pulmón con neumonía Absceso del pulmón sin neumonía Absceso del mediastino.

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