Análisis sobre artritis reumatoide, con enfoque a la salud publica

INTRODUCCION

La Artritis Reumatoide (AR) es una enfermedad inflamatoria crónica de origen desconocido que se caracteriza por poliartritis simétrica y periférica, es la modalidad más frecuente entre las artritis inflamatorias crónicas y suele ocasionar daño articular y discapacidad física.  

Causa inflamación en el revestimiento de las articulaciones, causando calor, reducción en el rango de movimiento, hinchazón y dolor en la articulación.

Transtorno de orden general, por lo que, la Artritis Reumatoide puede acompañarse de diversas manifestaciones extrarticulares como: fatiga, nódulos subcutáneos, afección pulmonar, pericarditis, neuropatía periférica, vasculitis y anomalías hematológicas.

Los aspectos teóricos de la enfermedad han evolucionado de modo muy importante, con la identificación de nuevos genes vinculados con la entidad patológica y de vías moleculares en la patogenia.

En los últimos 20 años, se han sucedido mejorías notables en los caminos finales de la enfermedad. Actualmente hay una frecuencia cada vez menor de las descripciones históricas  de Artritis Reumatoide invalidante; gran parte de los avances se atribuyen a los mayores recursos terapéuticos y la adopción de la intervención terapéutica temprana.

Las modificaciones de los tratamientos obligan a los médicos a tener nuevas actitudes en la atención primaria, se exige el envío temprano de sujetos con Artritis Reumatoide inflamatoria, a un reumatólogo, para el diagnóstico inmediato y el comienzo oportuno del tratamiento.

EPIDEMIOLOGIA DE LA ARTRITIS REUMATOIDE

• Mundial:

La Artritis Reumatoide afecta al 0.5-1% de la población de adultos, estudios resientes indican que ha disminuido la incidencia global de la enfermedad, sin embargo, la prevalencia continua igual, ya que, los enfermos de Artritis Reumatoide actualmente viven más tiempo.

Tanto la prevalencia como la incidencia varían de acuerdo a la localización geográfica en sentido global y en algunos grupos étnicos dentro de un país.

La Artritis Reumatoide afecta más frecuentemente a las mujeres en una proporción 2-3:1, encontrando inclusive que en algunos países de América Latina  y África esta proporción es aún mayor siendo 6-8:1.

Ante la predilección de la enfermedad; algunas teorías apuntan a que los estrógenos intensifican la respuesta inmunitaria, estimulando la producción del factor de necrosis tumoral α (TNF-α) que es una citosina importante en la patogenia de la AR.

Aún hay incertidumbre acerca del papel en que la genética interviene en los mecanismos para causar AR. La genética interfiere del 10-25% de los casos de AR, este porcentaje puede variar de un estudio a otro como resultado de las interacciones que tenga el gen con el entorno.

El riesgo mayor para padecer AR lo confieren los alelos dentro del complejo mayor de histocompatibilidad, ya que, el 33% del riesgo genético para desarrollar la enfermedad se encuentra en el interior de este complejo.

En Grecia la frecuencia de AR es menor de la que prevalece en los países del Occidente de Europa.

Los alelos 0401 o 0404 se detectan en el 50-70% de sujetos del norte de Europa y son los alelos de riesgo que predominan en dicho grupo.

La sensibilidad para padecer la enfermedad en poblaciones estadounidenses nativos como los Indios Pima y Tingit en la que la prevalencia de AR puede alcanzar 7%, se relaciona con el alelo SE 1042.

En la patogenia de AR interviene diversos factores ambientales y el de mayor relevancia es el tabaquismo.

 La mortalidad por causas directas o complicaciones derivadas de la artritis reumatoide continúa siendo el doble de lo observado en la población de control, sin modificación de esta tendencia en las últimas cuatro décadas. El impacto económico derivado de esta patología ha sido subestimado en nuestros países latinoamericanos. En Estados Unidos está considerada una de las principales causas de pensión por invalidez y pérdidas económicas directas e indirectas.

La enfermedad se presenta con mayor frecuencia entre los 40 y 60 años, con un pico para mujeres entre los 45 y 54 años, mientras que en hombres se observa un aumento progresivo con la edad.

Estudios de cohorte y con testigos has demostrado que tal vicio confiere un riesgo relativo de que aparezca AR 1.5-3.5. En particular las mujeres que fuman cigarrillos tienen un riesgo de casi 2.5 veces mayor de presentar AR.

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• Nacional

En el mundo la AR afecta del 0.2-2% de la población en etapa productiva. En México, la prevalencia de la artritis reumatoide en México es de 1.6%, siendo la primera causa de atención en el Servicio de Reumatología en hospitales de segundo nivel.

Sobre datos epidemiológicos de la AR en México. (Suárez M.-2011) la prevalencia es menor en regiones urbanas, CDMX 1%, Nuevo León 0.7% que es similar a la de norte América y Europa. En Yucatán hay una prevalencia mayor que es del 2.8%.

Garzón y colaboradores  (2005) en un estudio efectuada en San Luis Potosí se confirmó diagnóstico de AR en un total de 2691 personas encuestadas con una prevalencia de 2.61%. Cardiel y colaboradores (2002) indican prevalencia de la enfermedad en el 0.3% de nuestro país. Abud-Mendoza (2001) reporto que la tasa de incidencia en México por cada 100,000 habitantes de AR es de 35.9 en mujeres y 14.3 en Hombres. Esta enfermedad es conocida por reducir el tiempo de vida de los pacientes, también por afectar en forma importante su calidad de vida (discapacidad y capacidad funcional) limitando la capacidad de sus actividades diarias.

Se ha observado dislipidémia hasta en 49% de los sujetos con artritis reumatoide. Estos pacientes presentan una tasa de mortalidad entre 1.3 a 3.9 veces mayor a la de la población general. En 50% la causa de mortalidad está asociada a evento cardiovascular. La proteína C reactiva es un reactante de fase aguda que interviene en la fisiopatología de la artritis reumatoide.

En México se gasta en promedio anual (USD) aproximadamente 610 USD, que es equivalente al 15% del ingreso familiar.

El gasto de bolsillo representa el 26.1% del costo total anual por paciente con AR. Los costos directos institucionales esperados por paciente/año con AR fueron de 1724 USD.

En el primer año de la enfermedad aproximadamente el 70% de los pacientes experimentan destrucción articular irreversible y el 80% de los adultos en edad productiva experimentan dolor incapacitante, rigidez y disminución de la funcionalidad.

Del 30-40% de los pacientes presentan incapacidad para laborar a los 5 años del diagnóstico. Más del 50% sufre discapacidad grave a los 10 años de la enfermedad.

Entre el 15-20% de los pacientes requerirá artroplastia por destrucción articular en un plazo de 5 años. En México solo el 5% de los 2 millones de pacientes con AR tienen acceso al tratamiento.

FACTORES DE RIESGO

La AR es una enfermedad multifactorial y de origen desconocido, sin embargo, en los últimos años se han identificado múltiples factores de riesgo para el desarrollo de AR, dentro los cuales encontramos: genéticos y ambientales, la interacción de ambos puede ser determinante en el desarrollo de la enfermedad.

• Genéticos:

La susceptibilidad genética en la AR contribuye en un 50-60% al desarrollo de la enfermedad

En estudios de la asociación de genes candidatos se han identificado muchos otros polimorfismos genéticos que contribuyen al desarrollo de esta enfermedad. Entre ellos destaca como segundo mayor gen de susceptibilidad el gen PTPN22 (variante funcional de la proteína intracelular de la tirosina fosforasa N22).

Estudios epidemiológicos indican que es un padecimiento con predisposición genética, observándose hasta cuatro veces más en familiares de primer grado de pacientes con la enfermedad y 15 a 20% de gemelos homocigotos. Se asocia a determinados alelos del complejo mayor de histocompatibilidad de clase II (HLA II). Entre los caucásicos originarios de Europa Occidental HLA-DR4 tiene lugar en el 40-70% en comparación con 20-30% de los individuos normales. HLA-DR1 se encuentra en la mayoría de los pacientes HLA-DR4 negativos y guarda relación con ciertos grupos étnicos como israelíes, hindúes, mexicanos y de la región de sur de china.

• Factores ambientales:

Contribuyen en cerca de un 50% al desarrollo de AR. Entre estos factores destacan:

1. Hormonal: La mayor prevalencia de AR en mujeres, especialmente durante los años fértiles, es un dato que nos lleva a considerar a las hormonas como un factor para desarrollar esta enfermedad. De igual forma numerosos estudios consideran la menopausia precoz como un factor que favorece el riesgo de desarrollar AR. Por otro lado, en hombres con AR, se han observado niveles de hormonas sexuales masculinas, especialmente testosterona, disminuidos; mientras que no se han observado diferencias en los niveles de hormonas sexuales en mujeres con AR y controles sanos.
2. Dieta/alimentación: Se ha sugerido que la dieta mediterránea, rica en pescado, aceite de oliva, verduras cocidas y fruta ha mostrado tener un papel protector frente a la AR lo que podría deberse al alto contenido de ácidos grasos omega 3 de estos alimentos. El consumo de carnes rojas no tendría ningún efecto sobre el riesgo de desarrollo de AR.
3. Café: podría existir un aumento del riesgo de AR en relación al consumo de altas dosis de café (más de 10 tazas al día).
4. Infecciones: Varios agentes infecciosos han sido estudiados e implicados en el desarrollo de la AR basándose en una mayor frecuencia de serologías virales positivas o su presencia en líquido sinovial de pacientes con AR. Cabe destacar el gran interés que en los últimos años ha despertado la Porphyromonas gingivalis como posible estímulo para el desarrollo de la AR. La P. gingivalis es el agente causal principal de la periodontitis.Es la única bacteria conocida que expresa la enzima peptidilarginina-deiminasa (PAD), responsable del proceso de citrulinación de proteínas, y produce una inflamación crónica (caracterizada por la presencia de citoquinas proinflamatorias y TNF) y erosiva, con destrucción del hueso periodontal.
5. Silice: La exposición a cristales de sílice es un factor de riesgo de AR bien definido. El sílice está presente en la industria minera, de construcción, cerámicas, vidrio, agricultura y asimismo sectores como la electrónica; y se ha señalado que duplica el riesgo de AR en un análisis ajustado por exposición al tabaco.
6. Tabaco: El consumo de tabaco afecta a múltiples órganos, como el sistema respiratorio y cardiovascular, pero también afecta al sistema inmune produciendo una respuesta inflamatoria. Se ha observado que el consumo de tabaco modula la proliferación y muerte celular de los linfocitos, esto induce nuevos epitopos ya sea de forma directa a través de la oxidación de epitopos ya existentes o indirectamente interfiriendo en la eliminación de células apoptóticas con la consiguiente exposición de antígenos intracelulares secuestrados del sistema inmune y estimulando la población de células presentadores de antígenos presentes en los pulmones, amplificando así la capacidad presentadora de nuevos antígenos, lo que facilitaría el desarrollo de fenómenos de autoinmunidad. el humo del tabaco contiene altísimas concentraciones de radicales libres y puede además aumentar la generación y activación de radicales libres endógenos. Estas toxinas interactúan con el ADN y podrían causar mutación o activación genética que en último término puede desencadenar fenómenos autoinmunes y enfermedades autoinmunes.
7. vitamina D: ha sido ampliamente estudiada en su implicación en diferentes enfermedades autoinmunes. Su rol en relación al riesgo de desarrollo de AR es «equívoco», aunque parece existir una asociación inversa entre el consumo de vitamina D y el desarrollo de AR, y entre los niveles séricos de vitamina D y la evolución de la enfermedad, observándose mayor actividad de la enfermedad y mayor discapacidad a menores niveles de vitamina D.

Algunas recomendaciones para la prevención de la AR y para tener una mejor calidad de vida cuando se tiene esta enfermedad han sido propuestas por Reumatólogos especialistas en el tema y ellos recomiendan:

1. Consumir una dieta balanceada, según la FDA (Administración de Fármacos y Alimentos) de los Estados Unidos, se basa en alimentos de origen vegetal. Aproximadamente dos tercios de la dieta debe provenir de frutas, verduras y cereales integrales. El resto incluye productos sin o con poca grasa y fuentes de proteína magra.
2. Los estudios han mostrado que los ácidos grasos omega-3, consumidos en cantidades suficientes, puede reducir modestamente la inflamación. Por lo demás, no se ha demostrado que otros alimentos afecten la AR. Como siempre, una dieta saludable y balanceada es lo mejor. Nunca le irá mal con una dieta rica en frutas y verduras y si toma corticosteroides, es importante que evite el aumento excesivo de peso.
3. El descanso es importante cuando la AR está activa y las articulaciones duelen, están rígidas o inflamadas. El descanso ayuda a disminuir la fatiga y la inflamación durante los episodios agudos. Su doctor o fisioterapeuta puede enseñarle cuándo y cómo debe descansar como parte de su tratamiento.
4. Evitar el consumo constante de alcohol y tabaco, ya que ambos son factores de riesgo para AR.

NIVELES DE PREVENCION PARA ARTRITITIS REUMATOIDE[pic 2]

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PROMOCION DE LA SALUD:[pic 4]

• Llevar una alimentación sana y balanceada.
• Realizar actividad física.
• Evitar el tabaquismo y alcoholismo. [pic 5]

PROTECCION ESPECÍFICA:

• Mantener un peso corporal adecuado.
• Tratar a tiempo procesos infecciosos
• Atender lesiones articulares
• Consumir suplementes alimenticios
• Tener una terapia hormonal en la menopausia

DX OPORTUNO

El diagnóstico clínico de AR se basa en gran medida en los signos y síntomas propios de la AR y en los resultados de los análisis de laboratorio y estudios radiográficos.

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