Analgesico Generales

INTRODUCCION

Etimológicamente la palabra anestesia significa sin dolor. La supresión del dolor es sin duda el objetivo principal, aunque no el único de la anestesia general. El avance logrado en el desarrollo de la anestesia general a permitido alcanzar logros importantísimos en el campo de la cirugía.

La producción en el paciente, de un estado de anestesia general debe ser realizada por profesionales adecuadamente entrenados en el manejo de las drogas y de las técnicas necesarias para tal fin. Un médico sin esta formación de post grado, no puede ni debe realizar este tipo de procedimientos. Por tal motivo, y como ya ha sido señalado en otra parte, el tema de los anestésicos generales será desarrollado en los aspectos fundamentales que le permitan al alumno un conocimiento claro y general del tema.

Los conocimientos más detallados de la farmacología de los agentes anestésicos generales son atribución más directa del especialista, que como señalamos requieren de un entrenamiento específico en el tema.

ANESTESIA GENERAL

Podemos definir a la anestesia general como un estado transitorio, reversible, de depresión del sistema nervioso central (SNC) inducido por droga específica y caracterizada por pérdida de la conciencia, de la sensibilidad, de la motilidad y de los reflejos. En este estado existe analgesia, amnesia, inhibición de los reflejos sensoriales y autónomos, relajación del musculo estriado y pérdida de la conciencia.

DROGAS ANESTESICAS GENERALES.

CLASIFICACIÓN:

Las drogas anestésicas generales pueden clasificarse según cuál sea su vía de administración. Con este criterio las drogas se dividen en: agentes inhalantes y agentes intravenosos.

El óxido nitroso es un gas a temperatura y presión ambiental, los líquidos volátiles se volatilizan con el uso de vaporizadores especiales y pueden administrarse por vía respiratoria. El éter, cloroformo y ciclo propano son agentes inhalantes que no se utilizan en la actualidad por sus efectos indeseables.

En la anestesia general también se utilizan otras drogas que no son anestésicos propiamente dichos. Nos referimos a los bloqueadores neuromusculares, los antagonistas de las benzodiacepinas como el flumazenil, los antagonistas opioides como la naloxona y otros agentes que serán señalados en la descripción de la anestesia general equilibrada.

ETAPAS DE LA ANESTESIA GENERAL.

Los anestésicos generales son depresores del SNC, capaces de aumentar progresivamente la profundidad de la depresión central hasta producir la parálisis del centro vasomotor y respiratorio del bulbo y con ello la muerte del paciente.

Con el objeto de cuantificar la intensidad de la depresión del sistema nervioso central se han establecido 4 etapas (cuadro de Guedel), de creciente profundidad de depresión del SNC.

I Etapa de inducción o analgesia

Esta etapa comienza con la administración del anestésico general, termina cuando el paciente pierde la conciencia. En esta etapa existe analgesia y amnesia.

II Etapa de excitación o delirio

Comienza con la pérdida de la conciencia y termina cuando comienza la respiración regular. En esta etapa hay pérdida de la conciencia y amnesia pero el paciente puede presentar excitación, delirios, forcejeos, la actividad refleja esta amplificada, la respiración es irregular y pueden presentarse náuseas y vómitos. La descarga simpática aumentada puede provocar arritmias cardíacas.

III Etapa de anestesia quirúrgica

Comienza con la regularización de la respiración y termina con parálisis bulbar. En esta etapa se han descrito 4 planos diferentes para caracterizar mejor el nivel de profundidad de depresión del SNC. En esta etapa se realizan la mayoría de las intervenciones quirúrgicas.

IV Etapa de parálisis bulbar

La intensa depresión del centro respiratorio y vasomotor del bulbo ocasionan el cese completo de la respiración espontánea y colapso cardiovascular. Si no se toman medidas para disminuir drásticamente la dosis anestésica la muerte sobreviene rápidamente.

Para describir las etapas y los planos de la anestesia general se valió de las modificaciones que por efecto de las drogas anestésicas generales presentan los siguientes parámetros: características de la respiración, magnitud y cambios de la presión art erial y la frecuencia cardíaca, tamaño de la pupila, tono muscular, presencia o ausencia de determinados reflejos. Además utilizó como única droga anestésica, el éter di etílico que se caracteriza por tener un comienzo de acción lento por su elevada solubilidad en la sangre. En la actualidad la descripción minuciosa de las distintas etapas, con las modificaciones que sufren cada uno de los parámetros señalados ha perdido importancia. La ANESTESIA EQUILIBRADA como se realiza ahora, incluye la combinación de varios fármacos que potencian sus ventajas individuales y reducen sus efectos nocivos. La administración de medicación preanestésica, el uso de bloqueadores neuromusculares y el empleo combinado de anestésicos intravenosos e inhalatorios ha determinado que muchos de los parámetros de referencia, señalados anteriormente se modifiquen y pierdan valor como guía para la determinación de una etapa. Así, la utilización en el preoperatorio de analgésicos opioides (fentanilo) o agentes anticolinérgicos (atropina) que modifican por sí mismo el tamaño de la pupila hacen perder valor a este parámetro. El uso de bloqueadores neuromusculares que produce parálisis del músculo estriado, determina que el tono muscular y las características de la respiración también pierdan valor. Finalmente, la administración de agentes intravenosos (tiopental), que producen rápida inducción y pérdida de la conciencia, determinan que la etapa II pase desapercibida.

Inducción anestésica: consiste en la administración de fármacos para producir la pérdida de la conciencia, habitualmente se utilizan aquellos que actúan rápidamente como los agentes intravenosos.

ANESTESICOS INHALADOS

Acciones farmacológicas

Sistema nervioso central

La depresión creciente del SNC con producción del estado de anestesia general es la propiedad fundamental de los anestésicos.

Esta depresión creciente se debe a una sensibilidad diferencial de las distintas estructuras del encéfalo frente a los anestésicos. Así, por ejemplo, la analgesia que caracteriza la etapa I se debe a la marcada sensibilidad que las células del asta dorsal de la médula presentan a concentraciones bajas del anestésico; la disminución de la actividad de estas células interrumpe la trasmisión sensitiva en el haz espinotalámico. La depresión del sistema de activación reticular ascendente caracteriza la etapa III. Los centros respiratorio y vasomotor del bulbo sólo son afectados cuando se alcanzan concentraciones elevadas del anestésico en el SNC.

MECANISMO DE ACCIÓN

Los anestésicos disminuyen el nivel de actividad de las células neuronales interfiriendo con la entrada de sodio, necesario para la generación del potencial de acción. Esta disminución de la conductancia al sodio se debería a interacciones moleculares de los anestésicos con la matriz lipídica de la membrana que modificarían las características fisicoquímicas de la misma. Estos cambios podrían alterar la función de proteínas canales reduciendo la conductancia al sodio.

APARATO CARDIOVASCULAR

Todos los anestésicos inhalantes disminuyen la presión arterial en relación directa a su concentración. El halotano y el enfluorano reducen el gasto cardíaco, el isofluorano en cambio reduce marcadamente la resistencia vascular periférica; el óxido nitroso es el que menos modifica la presión arterial. El halotano puede provocar bradicardia por depresión directa del nódulo sinusal. En general todos los anestésicos son depresores de la contractilidad cardíaca.

APARATO RESPIRATORIO.

Los anestésicos inhalantes son depresores de la respiración que se manifiesta por disminución del volumen corriente y de la ventilación por minuto. Por este motivo durante la anestesia quirúrgica la respiración debe ser mantenida mediante un respirador mecánico.

La actividad mucociliar en las vías respiratorias también puede ser deprimida. El óxido nitroso es el menos depresor de la actividad respiratoria.

Riñón. Hígado. Músculo uterino.

El aumento de la resistencia vascular y la disminución del flujo sanguíneo renal son efectos habituales de estos anestésicos. El flujo sanguíneo hepático también disminuye durante la anestesia con agentes inhalantes.

Los líquidos volátiles (halotano, enfluorano, isofluorano) son potentes relajantes del músculo liso uterino.

FARMACOCINÉTICA

Los anestésicos inhalados, como su nombre lo indica, se administran por vía respiratoria, se absorben a través del alvéolo pulmonar, pasan a la sangre y por este medio alcanzan el SNC donde ejercen sus acciones. Las concentraciones que se alcanzan a este nivel determinan la profundidad de la anestesia general. Los líquidos volátiles se absorben por difusión pasiva siguiendo las pautas de este tipo de pasaje a través de la membrana.

Los gases anestésicos también se absorben pasivamente, siguiendo las leyes de presión parcial de los gases, tratando de igualar las presiones a ambos lados de la membrana alveolar. Múltiples factores determinan la cantidad del anestésico que finalmente llegará al SNC.

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