Anamnesis

HISTORIA CLINICA NEUROPSICOLOGIA

1. IDENTIFICACION

NOMBRE : Esteban Márquez Mendivelso Edad: 15 Años y 7 meses Genero: Masculino

Fecha de Nacimiento: 10 de Octubre/1996

Lugar de Nacimiento : Bogotá

Escolaridad : Secundaria (Octavo) Ocupación: Estudiante

Procedente : Bogotá

Teléfonos : 2796275- 4851544

Dirección : Calle 48 L sur No. 5 A 20 Int 4 Mz 32 Molinos

Acompañante: Madre

Fecha : Mayo 10 del 2012

Remitido por :Colegio

Texto de la interconsulta- Exámenes para clínicos: Pruebas Neuropsicologicas

Motivo de Consulta y situación Actual: Paciente remitido para evaluación Neuropsicologica debido a dificultades comportamentales y de socialización.

2. ANTECEDENTES

Personales

Personales Datos de embarazo y parto: El niño es producto de un primer embarazo, quien tuvo un buen periodo de gestación (39 Semanas) parto natural. (Vía Vaginal).Asistió a controles prenatales, se informa depresión Materna durante el embarazo.

Desarrollo Psicomotor: Sostén Cefálico 4 meses, Gateo a los 9 meses, Sedestacion 6 meses, se paro a los 7 meses, sus primeros pasos (Marcha) 14 meses, Control de esfínteres a los 2 años, No se evidencia ningún retardo.

Desarrollo Intelectual: balbuceo a los 3 meses, Primeras palabras 6 meses (Ultimas silabas) frases 14 meses. No se comunicaba con sus compañeros.

Desarrollo Socio afectivo: problemas de adaptación, agresividad, impulsividad, obsesivo, solo se comunicaba con sus familiares (Madre y Abuela), posee solo algunos compañeros.

Estado Físico Actual: Desnutrición severa, hipotiroidismo.

Hábitos :

• Sueño, no concilia el sueño fácilmente, en ocasiones requiriendo ser medicado.

• Comida: Dificultades con poco apetito en algunas ocasiones come bastante.

• Conducta: Rebeldía, grosería, irritabilidad, impulsividad, indisciplinado.

Respuestas emocionales frente a situaciones diversas: falta de tolerancia, asociable, ansioso, irritable, sensible, rechazo.

Eventos especiales: Caída al año, al caerse de una mesa para atrás, posteriormente presenta vomito y somnolencia y perdida de conciencia aproximadamente una hora. Llevan al hospital, donde lo dejan en observación pero no ordenan imágenes cerebrales.

Otros Importantes: Patología: Amigdalitis a repetición, Desnutrición severa, Hipotiroidismo, Alergias: Rinitis, sinusitis, le molesta el calor.

Familiares Composición Familiar: Madre (42 años )Abuela (75 años )

Enfermedades Familiares : Laucoma por parte de la abuela, Depresión, hiperactividad (Madre )

Socio Económica :Madre cabeza de familia, sustenta el hogar

Posibles problemas Familiares o conyugales: Disfunción familiar, ausencia del padre, Respecto al padre (41 años )se informa que no estuvo presente durante los primeros años de vida , que por épocas ha estado presente hablándose con el ocasionalmente por teléfono, el padre presenta consumo de sustancias psicoactivas.

3. QUEJAS SUBJETIVAS

De familiares y adultos: El niño presenta episodios de agresividad, es asociable, inquieto, hace pataletas, imita ruidos de animales, se le dificulta concentrarse en las tareas, usa un vocabulario no adecuado, es indisciplinado y no le gusta acatar órdenes.

4 OBSERVACION CLINICA

Porte Delgado, alto, su tez es blanca, Cara delgada.

Conductas durante la entrevista El niño se mostro desafiante, se distrae con frecuencia, tiene problemas de concentración, indisciplina, burlón,

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