Historia Clinica

HISTORIA CLINICA

I.- Datos generales

Nombre

Edad: Fecha de Nacimiento:

Edo. Civil.:

Escolaridad: Ocupación:

Religión:

Dirección:

Teléfono:

Lugar de residencia:

Lugar de Origen:

Motivo de consulta:

Fecha de inicio:

Referido por:

II.- COMPOSICION FAMILIAR

(Integrantes de la familia que viven con él)

Nombre Edad Parentesco Ocupación Escolaridad Carácter Sentimiento Relación

2.1 Enfermedades

Enfermedades Parentesco Hospitalización

____________ _____________ _______________

____________ _____________ _______________

____________ _____________ _______________

COMENTARIOS:

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

2.2 Adicciones en la familia

Adicción Parentesco Frecuencia Tratamiento Repercusiones

III.- TIPO DE FAMILIA

Funcional: _______________ Nuclear: _____________ Fusionada: ___________

Disfuncional: ____________ Extensa: _____________ Amalgamada: __________

Cronograma y relaciones familiares

IV.-CARACTERISTICAS PSICOLOGICAS GENERALES:

*Como se presenta la persona (apariencia)

Edo de alerta.

Edo de consciencia

Disposición para el trabajo

V.-TRASTORNOS DE HABITOS:

¿Ingiere algún medicamento?

¿Cuál? ¿Quién se lo receto?

¿Dosis?

Motivo.

¿Fuma? Si______ No______ ¿Cuántos?

¿Bebe? Si______ No______ ¿Con que frecuencia?

¿Cuántas horas duerme al día?

Motivo

Relaciones sociales: amigos, forma de diversión, con quien se divierte. Etc.

Comentarios:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

VI.- RELACIONES PSICOSEXUALES

¿Tiene pareja?

¿Cuánto tiempo lleva con él?

¿Tiene vida sexual activa?

¿A qué edad inicio su vida sexual?

¿Como le pareció su primer contacto sexual?

¿Tu vida sexual es activa?

¿Cómo consideras tu vida sexual?

¿Quién te dio información de este tema?

¿A qué edad fue tu primera menstruación/ eyaculación?

¿Qué opinas del sexo contario?

¿Qué opinión tienes de ti mismo?

¿Tienes hijos? ¿Cuántos?

Deseado: ______ Aceptado: _____ Planeado: _______

¿Abortos?

Provocado________ Espontaneo: ________

VII: HISTORIA OCUPACIONAL

¿En que ha trabajado?

¿Cuánto ha durado en sus trabajos?

¿Cómo considera su desempeño laboral?

VIII.- HISTORIA ESCOLAR

Guardería

Kínder

Primaria

Secundaria

Preparatoria

Licenciatura

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