Historia Clinica

HISTORIA CLINICA

I.- Datos generales

Nombre

Edad: Fecha de Nacimiento:

Edo. Civil.:

Escolaridad: Ocupación:

Religión:

Dirección:

Teléfono:

Lugar de residencia:

Lugar de Origen:

Motivo de consulta:

Fecha de inicio:

Referido por:

II.- COMPOSICION FAMILIAR

(Integrantes de la familia que viven con él)

Nombre Edad Parentesco Ocupación Escolaridad Carácter Sentimiento Relación

2.1 Enfermedades

Enfermedades Parentesco Hospitalización

____________ _____________ _______________

____________ _____________ _______________

____________ _____________ _______________

COMENTARIOS:

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

2.2 Adicciones en la familia

Adicción Parentesco Frecuencia Tratamiento Repercusiones

III.- TIPO DE FAMILIA

Funcional: _______________ Nuclear: _____________ Fusionada: ___________

Disfuncional: ____________ Extensa: _____________ Amalgamada: __________

Cronograma y relaciones familiares

IV.-CARACTERISTICAS PSICOLOGICAS GENERALES:

*Como se presenta la persona (apariencia)

Edo

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