Cúmulo de errores Hospital de sastre
David AlmonacidEnsayo10 de Enero de 2021
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Cúmulo de errores Hospital de sastre  | |||
Causas  | frecuencia  | %  | % acumulado  | 
Datos incorrectos  | 150  | 20,83%  | 20,83%  | 
Software que no se adapta a las necesidades  | 106  | 14,72%  | 35,56%  | 
Datos incompletos  | 85  | 11,81%  | 47,36%  | 
HH.CC. mal archivadas a mano  | 81  | 11,25%  | 58,61%  | 
Personal de Planta desmotivado  | 57  | 7,92%  | 66,53%  | 
HH.CC. no encontradas a tiempo  | 44  | 6,11%  | 72,64%  | 
Prioridad de intereses no clínicos  | 29  | 4,03%  | 76,67%  | 
Falta de espacio en archivo  | 25  | 3,47%  | 80,14%  | 
HH.CC. nuevas no enviadas a tiempo  | 20  | 2,78%  | 82,92%  | 
Falta de comunicación entre departamentos  | 20  | 2,78%  | 85,69%  | 
Personal de Planta no capacitado  | 20  | 2,78%  | 88,47%  | 
Mantenimiento de equipos lento o ineficaz  | 18  | 2,50%  | 90,97%  | 
Otros  | 14  | 1,94%  | 92,92%  | 
Quejas de pacientes que retardan la búsqueda  | 12  | 1,67%  | 94,58%  | 
Personal de Archivo desmotivado  | 11  | 1,53%  | 96,11%  | 
Procedimientos mal definidos  | 9  | 1,25%  | 97,36%  | 
Devolución inoportuna de Historias Clínicas  | 7  | 0,97%  | 98,33%  | 
Falta de personal en Archivo  | 6  | 0,83%  | 99,17%  | 
Problemas de seguridad física de las HH.CC.  | 4  | 0,56%  | 99,72%  | 
Personal de Archivo no capacitado  | 2  | 0,28%  | 100,00%  | 
AEC: El misterioso caso del Hospital de Sastre
[pic 1]
En base a este Diagrama de Pareto se puede observar que el 80% de las causas de los problemas del Hospital de Sastre son:
- Datos incorrectos
 - Software que no se adapta a las necesidades
 - Datos incompletos
 - Historial Clínico mal archivado a mano
 - Personal de Planta desmotivado
 - Historial Clínico no encontrado a tiempo
 - Prioridad de intereses no clínicos
 - Falta de espacio en archivo
 
Estos son los problemas que se van a considerar prioritarios y por tanto van a requerir una mayor atención, esfuerzo y tiempo para buscar una solución.
En base a estos problemas se va a elaborar la siguiente propuesta de medidas de intervención con el objetivo de analizar y disminuir el cúmulo de errores del hospital:
- Ante la evidente falta de organización y orden que hay en el hospital se propone contratar personal cualificado que se encargue de organizar y dirigir las tareas del hospital, así como supervisar al personal y hacer que se cumplan.
 - En cuanto a los problemas de los datos incorrectos e incompletos se propone contratar a personal cualificado para que se dedique a revisar y corregir todos los datos que son incorrectos e incompletos.
 - En cuanto al problema del software se propone dar de baja el software que es innecesario por no adaptarse a las necesidades y contratar otro que se adapte a las necesidades del hospital, en el caso de tener dificultades o dudas para encontrar un software adecuado para el hospital, se aconseja que se contrate a un experto en la materia que pueda aconsejar adecuadamente sobre que software es más conveniente para el hospital.
 - En cuanto al problema del historial clínico mal archivado a mano, hoy en día que esta todo digitalizado, se propone contratar personal que se dedique a organizar, clasificar y pasar todo el historial clínico escrito a mano a ordenador, de esta manera con un simple programa informático de los muchos que hay se podría realizar una búsqueda del archivo deseado mucho más rápido a través de palabras claves o fechas y por lo tanto se estaría ahorrando tiempo y espacio.
 - Personal de planta desmotivado, ante esta situación habría que escuchar al personal para ver dónde está el problema y solucionarlo, pues la desmotivación del personal puede ser debido a varias causas, como por ejemplo no ser tenidos en cuenta a la hora de la toma de decisiones, también puede ser debido a la evidente falta de organización y orden que reina en este hospital y que no les permite realizar su trabajo en las condiciones más adecuadas, o incluso a la falta de oportunidades a la hora de promocionar dentro de la empresa.
 - Ante el conflicto de intereses clínicos[1], se propone diseñar una política clara en la que se establezca una serie de normas, principios éticos y compromisos de obligado cumplimiento por parte del personal y el centro sanitario con el objetivo de no olvidar y hacer cumplir cuales son los intereses clínicos principales de cualquier profesional sanitario como, por ejemplo, el bienestar o la salud de cualquier paciente, o la relevancia e importancia de una investigación científica por encima de cualquier interés personal o de índole económico. Como en toda política de empresa se debe diseñar una estrategia de prevención e intervención que debe incluir, por ejemplo, que constituye un conflicto de interés clínico, en quién recae la responsabilidad de identificarlo y gestionarlo, procedimiento a seguir, y por supuesto determinar en qué casos se debe intervenir, y como la información es una de las herramientas más poderosas de la prevención se aconseja informar detalladamente cuales son las consecuencias de la vulneración de la política.
 
[1] JORDI CAMÍ define el conflicto de interés como "aquella situación en la que el juicio de un profesional concerniente a su interés primario (p. ej., la salud de los enfermos o la integridad de una investigación) tiende a estar indebidamente influenciado por un interés secundario (de tipo económico o personal)" CAMÍ, J. (1995); Conflicto de intereses e investigación clínica, Institut Municipal d’Investigació Mèdica (IMIM). Universitat Autónoma de Barcelona, p. 174
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