Conjuntiva

CONJUNTIVA

Recuerdo anatomo-funcional.

Es una membrana mucosa que reviste el segmento anterior del globo

ocular. Está formada por una porción bulbar que cubre la parte anterior del globo,

excepto la córnea, y dos porciones palpebrales que cubren las caras posteriores de

los párpados superior e inferior. Las conjuntivas bulbar y palpebral se continúan a

través de los fórnices superior e inferior.

Como toda membrana mucosa consta de un epitelio y un corion

subyacente. El epitelio es cilíndrico, estratificado, no queratinizado y se continúa a

nivel del borde libre palpebral con el epitelio queratinizado que recubre los

párpados. Entre las células del epitelio, se encuentran las células caliciformes

conjuntivales que son glándulas mucosas secretoras que pueden aparecer aisladas

o agrupadas en acinis. A nivel del tejido conjuntivo subepitelial o corion, existe

una capa constituida por un fino entramado de tejido conectivo infiltrada por

linfocitos, mastocitos e histiocitos, la cual se espesa a nivel del fórnix formando

unos nódulos redondeados. Este manto linfocitario se desarrolla al segundo mes

del nacimiento. A nivel más profundo, existe una capa formada por fibras

colágenas entremezcladas con fibras elásticas.

Incluidas entre el corion existen una serie de glándulas serosas de tipo

tubuloacinoso, que constituyen las glándulas lagrimales accesorias. Éstas juegan

un papel importante en la lubricación de la conjuntiva y en la formación y

mantenimiento funcional de la película precorneal. Constituyendo su secreción la

denominada secreción lagrimal basal.

La conjuntiva está vascularizada por ramas que derivan de las arterias

palpebrales superiores e inferiores y de las arterias ciliares anteriores. En cuanto a

la inervación es llevada a cabo por las ramas lagrimal-nasal y frontal del

trigémino. Existe una inervación simpática representada por fibras amielínicas que

acompañan los vasos conjuntivales. Párpados y conjuntiva

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Semiología del síndrome inflamatorio conjuntival.

La patología conjuntival constituye del 30 al 90% de las consultas

realizadas al oftalmólogo. Los procesos degenerativos, malformativos, y tumorales

suponen un pequeño porcentaje, siendo las conjuntivitis o patología inflamatoria

las más comunes dentro de la patología conjuntival.

La inflamación de la conjuntiva puede ser de origen plurietiológico, sin

embargo ésta responde según un esquema fisiopatológico relativamente monótono

a la agresión, manifestando como respuesta una serie de signos clínicos. Según

predominen unos u otros se van a caracterizar las diversas formas clínicas de

conjuntivitis.

Entre estos signos clínicos destacan:

Hiperemia: Es la reacción más simple de la conjuntiva, consiste en un

enrojecimiento por vasodilatación de los vasos conjuntivales. El color de la

hiperemia es rojo-escarlata y se dispone fundamentalmente a nivel de los fondos

de saco.

Edema o quemosis: La tumefacción edematosa de la conjuntiva se

caracteriza por un engrosamiento traslúcido de la conjuntiva. Se produce sobre

todo en la conjuntiva bulbar, pues el tejido subconjuntival es laxo y se acumula en

él el transudado procedente de un aumento de la permeabilidad vascular.

Secreción: Es producida a partir del exudado que filtra a través del

epitelio, al cual se añaden los restos y detritus epiteliales, mucus, lágrimas,

linfocitos degenerados y la secreción de diversas glándulas conjuntivales.

En un comienzo es de tipo seroso, por incremento de la secreción refleja

de las lágrimas, unida al exudado seroso inflamatorio. Poco después, se añade a

éste el aumento de la secreción mucosa producida por las células caliciformes

conjuntivales, dando a la secreción un aspecto mucoide.

La incorporación a la secreción de las células linfocitarias degeneradas y

el transudado inflamatorio, junto con diversos detritus celulares propios de la

existencia de un proceso infecto-inflamatorio, dará un carácter purulento a la

secreción.

La existencia de gran cantidad de fibrina va a conferir a la secreción unas

características peculiares, con formación de pseudomembranas, fáciles de

desprender si el epitelio está intacto, o adheridas a capas profundas si el epitelio

está destruido, dejando un lecho sangrante al arrancarlas.

Folículos: Constituyen una reacción tisular inespecífica a los estímulos

inflamatorios. Histológicamente son una hiperplasia del tejido linfoide del corion

sin una organización clara. Clínicamente, aparecen como formaciones elevadas,

abollonadas, redondeadas, traslúcidas y avasculares. Se sitúan preferentemente Oftalmología en Atención Primaria

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a nivel de la conjuntiva tarsal y fórnix. Su diámetro es de 0,2 a 2 mm y están

rodeados de un fino entramado vascular, que no los invade, a diferencia de las

papilas, que están vascularizadas como veremos a continuación.

Papilas: Caracterizan los estados subagudos de muchas inflamaciones.

Histológicamente se representan como infiltrados leucocitarios difusos, sin

organización precisa, con edema y neovasos centrales. Aparecen como estructuras

abollonadas, prominentes, de mayor tamaño que los folículos, de aspecto carnoso

y centrados por un eje vascular. Su tamaño es variable, pudiendo llegar a ser

vegetantes y voluminosas, adquiriendo un aspecto adoquinado, muy característico

de algunos procesos tales como la conjuntivitis primaveral. Igual que los folículos,

aparecen sobre todo en conjuntiva tarsal y fórnix.

Es importante diferenciar entre folículos y papilas, pues el folículo es una

formación de tejido linfoide, con vascularización accesoria, mientras que las

papilas son esencialmente vasculares en su origen.

I. Conjuntivitis agudas.

Bacterianas: El agente infeccioso más frecuente es el staphilococo aureus,

aunque también destacan streptococos, haemophilus y proteus. El cuadro clínico

que presenta el paciente es de aparición más o menos brusca, con sensación de

cuerpo extraño y secreción mucopurulenta, de inicio unilateral, pero que en el

transcurso de 1 o 2 días se hace bilateral.

Al examen con lámpara de hendidura destaca la hiperemia conjuntival,

localizada sobre todo en fondos de saco conjuntivales y la secreción

mucopurulenta. En infecciones por streptococos y corynebacterium diphtheriae,

pueden aparecer pseudomembranas conjuntivales formadas por exudados

coagulados adheridos al epitelio conjuntival inflamado.

En cuanto al tratamiento se administra un colirio antibiótico de amplio

espectro (tobramicina, cloranfenicol) una gota cada hora, y se intenta disminuir la

dosis a medida que disminuyen los síntomas. En general, estas conjuntivitis

presentan un pronóstico bueno, y se resuelven sin dejar secuelas.

Víricas: Los virus son una causa frecuente de infección de la porción

externa del ojo. Destacan los adenovirus que en función de los distintos serotipos

pueden dar lugar a presentaciones clínica y epidemiológicamente diferentes. Así

los serotipos 8 y 19 dan lugar a la queratoconjuntivitis epidémica, que se presenta

como una forma grave y contagiosa de la enfermedad. La fiebre

faringoconjuntival, producida por los serotipos 3 y 8, aparece como una forma

epidémica asociada a una infección de vías respiratorias superiores. Además de los

adenovirus también podemos destacar otros como echo, coxackie y picornavirus. Párpados y conjuntiva

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La sintomatología se caracteriza por presentar sensación de cuerpo

extraño, escozor, lagrimeo, ligera fotofobia con secreción serosa escasa. A la

exploración vemos que la conjuntiva bulbar no suele estar afectada. Como

hallazgos característicos destacan los folículos en conjuntiva tarsal así como las

adenopatías preauriculares. La invasión del virus puede afectar las células del

epitelio corneal produciendo una discreta queratitis puntata superficial,

aumentando de esta forma la fotofobia y lagrimeo del paciente.

Cuando desaparece la queratitis, a veces, pueden persistir unos depósitos

opacos de inmunocomplejos subepiteliales sobre la membrana de Bowman. Estos

pueden perdurar meses pero acaban desapareciendo.

La duración del proceso es de 15 a 20 días, desapareciendo lentamente la

hiperemia conjuntival y reduciéndose el tamaño y número de

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