DERRAME PARANEUMÓNICO Y EMPIEMA

DERRAME PARANEUMÓNICO Y EMPIEMA

Derrame paraneumónico.- Es cualquier derrame pleural asociado con neumonía bacteriana, absceso pulmonar o bronquiectasias.

Empiema.- Presencia de pus franca, ó tinción de Gram positiva, ó pH < 7.

Clasificación:

Derrame paraneumónico NO complicado.- Consecuencia de aumento en la permeabilidad capilar y acumulo de líquido en el intersticio pulmonar que tiende a movilizarse hacia la cavidad pleural.

Es un exudado estéril, con neutrófilos, pH >7.2 y glucosa >60mg/dl;

la resolución ocurre conforme se resuelve el proceso neumónico.

Derrame paraneumónico complicado.- Resultado de la proliferación bacteriana y glucólisis en el espacio pleural.

Exudado con abundantes PMN, pH 7.0-7.2, Glucosa <60mg/dl DHL >1,000UI.

Generalmente requerirá drenaje

Empiema.- Presencia de pus franca en cavidad pleural

Tinción de Gram positiva

pH < 7.0

Fisiopatología: (Fases evolutivas)

A.- Fase exudativa

Aumento de la permeabilidad capilar

Exudado estéril

B.- Fase fibrinopurulenta

Entre los días 7-10

Líquido con PMN

Disminución de glucosa

C.- Organización

Después del día 15

Proliferación de fibroblastos

Puede haber empiema necessitatis o fístula broncopleural

Engrosamiento pleural

Bacterias responsables.- Ha cambiado desde la introducción de la antibioticoterapia

En la era pre-antibiótica - S. neumoniae

Entre 1955-1965 - S. aureus

A inicios de los 70´s - Anaerobios

Actualmente - aerobios 53%, anaerobios 22%, ambos 25%

Los más comunes son:

Gram (+) Gram (-) Anaerobios S. neumoniae Pseudomonas spp. Bacteroides S. aureus Klebsiella Peptostreptococcus S. piógenes Haemophilus Fusobacterium Legionella Enterobacter

Entre el neumococo y el estafilococo acumulan hasta un 70% de los derrames por aerobios.

Los Gram (+) son aislados con más frecuencia de las muestras que los Gram (-)

Los Gram (-) se presentan con más frecuencia en pacientes hospitalizados o con enfermedades asociadas (DM, EPOC, nefropatía, etc)

Manifestaciones clínicas.- Dependen en gran medida del agente causal

Aerobios Anaerobios Cuadro agudo Cuadro subagudo (> de 10 días) Fiebre, Tos productiva Enfermedades asociadas Dolor pleurítico Sintomatología inespecífica Leucocitos (17000/ml) Anemia

Diagnóstico:

El derrame pleural debe ser considerado en todo paciente con cuadro clínico de neumonía bacteriana.

Se debe de valorar con radiografías PA, Lateral y en decúbito lateral

Derrames pequeños son de menos de 10mm de la pared torácica

En caso de derrames pequeños se intenta resolver con tratamiento médico

US y TAC en casos dudosos o para marcaje (para punción)

Toracocentésis:

Es fundamental para establecer diagnóstico etiológico

Diferencia entre derrame complicado y no complicado

Se intenta obtener entre 30-50ml para el estudio

Macroscópico.- color, olor, aspecto, etc.

Citoquímico.- pH, glucosa, proteínas, DHL, amilasa, recuento celular.

Análisis bacteriológico.- tinciones y cultivos para bacterias, micobacterias, hongos

Diagnósticos diferenciales en pacientes con derrame:

Embolia pulmonar

Pancreatitis aguda

Sd. de Dressler

Enfermedades del tejido conectivo (Lupus, AR, etc.)

Tuberculosis

Neoplasias

Tratamiento.- Tratar la enfermedad de base

Antibioticoterapia.- se decide en base a si es una NAEC

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