Datos subjetivos y objetivos en el cuidado de enfermería

DEPENDENCIA:  Nutrición / alimentación.

Datos subjetivos:

 La madre refiere que desde el nacimiento ha sido hospitalizado y nunca ha recibido lactancia materna.

La mami refiere que le colocaron una sonda naso gástrica a su hijo porque no deglute.

Le colocaron una colostomía con yeyunostomia para la realización del “puenteo”, los médicos le explicaron a la madre que esto le servirá para que los nutrientes puedan ser reabsorbidos nuevamente por el intestino y aprovechar al máximo el aporte nutricional.

Datos objetivos:

Peso: 7.18kg

Talla: 71cm

Frecuencia cardiaca: 116 x¨min

Frecuencia respiratoria: 34 x¨min

Temperatura: 36.6 c

Perímetro abdominal: 39 cm

Sonda naso gástrico solo para medicamentos vía oral

Catéter puerto para  soluciones parenterales y alimentación parenteral.

Tipo de relación: suplencia- sonda naso gástrica y catéter puerto.

Duración de la dependencia: varios años en la dependencia total.- en lo que logra succionar y deglutir para iniciar con dieta por via oral y su yeyunostomia/colostomía pueda ser cerrada.

Puntuación: 6. Debe confiarse enteramente de otro para poder satisfacer sus necesidades.

Justificación: Depende completamente de una enfermera para que le coloque la administración parenteral y así cubrir su necesidad de nutrición para su buen crecimiento y desarrollo. Por los datos subjetivos no deglute, desde que nació jamás fue estimulado para succionar ya que desde su nacimiento ha estado hospitalizado motivo por el cual jamás recibió lactancia materna al igual que a la edad actual no inicia con ablactación, todo ello lleva  a una desnutrición aguda.

Diagnostico de enfermería:

 DESNUTRICION  r/c ATRESIA INTESTINAL m/p BAJO PESO, TALLA BAJA  

Intervenciones de enfermería: Control estricto del niño sano, valorar percentiles adecuados a su edad, interconsultas con nutrición.

Cuidados de sonda naso gástrica  y catéteres. Técnica correcta de “puenteo”.

DEPENDENCIA:  Higiene

Datos subjetivos: La madre refiere que ella le hace le cambio de pañal cuantas veces sea necesario y le limpia el área genital con toallitas húmedas.

La madre le ayuda a las enfermeras cuando bañan a su hijo.

Datos objetivos: A la observación se encuentra limpio, cabello brilloso, cara y piel tersa. Hay inicio de rozadura de pañal en ambas nalgas así como lesión genitourinaria (estuvo con sonda vesical por varios días), actualmente con micción espontanea.

Tipo de relación: SUPLENCIA- Suplo completamente su necesidad de higiene, aun es incapaz de bañarse solo.

Duración de la dependencia: dependencia por varios años- hasta que alcance la edad suficiente y desarrolle la habilidad para bañarse solo.

Puntuación: 6- debe confiarse enteradamente de otro para poder satisfacer sus necesidades.

Justificación: Depende completamente de su mami o la enfermera para bañarse, cambio de pañal y cuidar la integridad completa de su piel. Pese a que la madre refiere que le realiza constantemente el cambio de pañal, la exposición prolongada de permanencia en la cama le ha provocado una rozadura de pañal; queda claro que su necesidad está afectada. 

Diagnostico de enfermería: DEFICIT DE LA HIGIENE CORPORAL r/c EDAD DEL LACTANTE m/p IMPOSIBILIDAD DE LA HIGIENE PROPIA

Intervenciones de enfermería:

 Baño e higiene diarios.

Cambios continuos de pañal. Colocación de crema anti rozaduras en ambas nalgas y región genitourinaria.

Aplicación de protocolo intrahospitalario de prevención de UPP.

Vigilar fuentes de presión y fricción.

Mantener ropa de cama y prendas  de cama limpia y seca.

Eliminar la humedad excesiva.

Utilizar para el baño un jabón de Ph adecuado.

DEPENDENCIA: Vestir y desvestir.

Datos subjetivos: La mami refiere que durante su estancia hospitalaria ( desde el nacimiento) solo viste con pañal.

La mami comenta que durante las noches le coloca pijama para dormir aunque se la quita durante el sueño.

El personal de enfermería solo lo viste con pañal y le sobre pone la pijama.

La madre refiere que nota a su hijo con retraso psicomotriz.

Datos objetivos: A la observación lactante menor masculino que se encuentra en cuna con barandales en alto, solo viste pañal.

Tipo de relación: Suplencia- suplo su necesidad de vestir y desvestir.

Duración de la dependencia: Algunos años en dependencia total- hasta que alcance la edad suficiente de acuerdo a su etapa de crecimiento y desarrollo para que pueda vestirse por si solo.

Puntuación: 6- Debe confiarse enteramente de otro para poder satisfacer sus necesidades.

Justificación: Depende completamente de la madre o el personal de enfermería para cubrir su necesidad de vestir y desvestir, hasta que desarrolle la capacidad de hacerlo por sí mismo.

Diagnostico de enfermería: INCAPACIDAD PARA VESTIRSE r/c EDAD, BAJO DESARROLLO PSICOMOTRIZ m/p DEPENDENCIA DE OTRA PERSONA PARA CUBRIR SU NECESIDAD DE VESTIR

Intervenciones de enfermería:

Cambios de pijama diario.

Cambios continuos de pañal.

Ejercicios para estimular su desarrollo psicomotriz ( movimientos  de agarre en manos, acercarle una pelota de goma, ejercicios de estimulación temprana. )

DEPENDENCIA: Aprendizaje

Datos subjetivos: La madre comenta que en ocasiones realiza ejercicios de estimulación temprana.

La madre refiere que nota que su hijo intenta repetir las cosas que ella hace como por ejemplo jala de su chupon y se lo lleva a la boca.

La madre ha notado que su hijo se pone contento con la música.

Datos objetivos: Lactante menor masculino que se encuentra en cama con un piano musical, un chupón en la boca y una sonaja en mano.

El lactante trata de repetir el movimiento de las manos cuando alguien aplude.

Tipo de relación: acompañamiento- debe de recurrir a otra persona para que le enseñe lo que debe hacer y repite lo que la persona le enseñe.

Duración de la dependencia: varios años en dependencia ligera.- por medio de la imitación el aprenderá las actividades poco a poco.

Puntuación: 4- necesita asistencia para utilizar un aparato, un dispositivo de sostén.

Justificación: Es normal que en esta etapa los lactantes aprenderá “imitando” las cosas o sonidos que escuchan a su alrededor. Cuando la madre estimula con ejercicios ( al jalar el chupón, apretar alguna tecla de piano ) el lactante empieza con los reflejos de agarre y sostén. Lograra en algunos años la habilidad para sostener las cosas y aprenderá actividades en la escuela.

Diagnostico de enfermería: DIFICULTAD PARA EL APRENDIZAJE r/c EDAD PROPIA DEL LACTANTE, FALTA DE MATERIALES DIDACTICOS m/p ETAPA DE CRECIMIENTO Y DESARROLLO AFECTADA.

Intervenciones de enfermería:

Traer objetos familiares del hogar

Musicoterapia ( MOZART )

Acompañar al lactante en las actividades realizadas fuera de la unidad, si procede.

Proporcionar al lactante juguetes seguros adecuados a su edad.

Proporcionar estimulación que agrade a todos los sentidos.

DEPENDENCIA:  CREENCIAS Y VALORES

Datos subjetivos: La madre le pone canciones cristianas durante su estancia.

La madre refiere que le puso de nombre “SAMUEL” por el significado bíblico que representa.

La madre ora para que Dios le conceda sanidad a su hijo.

La madre refiere sufrimiento y desesperanza por la enfermedad de su hijo.

Datos objetivos: Lactante menor que es encuentra en  unidad tranquilo, en la cabecera de la cama hay un texto bíblico y el significado de su nombre “ SAMUEL”.

Tipo de relación: Suplencia- la madre del lactante suple la necesidad de creencia y fe en su hijo.

Duración de la dependencia: varios años en dependencia ligera-  por medio de la madre su necesidad de creencia esta dependiendo de ella.

Puntuación: 6- Debe confiarse enteramente a otro para satisfacer sus necesidades.

Justificación: Aun no tiene la edad para comprender y  creer en un Dios superior. Por otro lado la madre necesita tener fé en que su hijo sanará.

Diagnostico de enfermería: SUFRIEMIENTO ESPIRITUAL ( de la madre) r/c ENFERMEDAD CONGENITA DE SU HIJO 8 ATRESIA INTESTINAL) m/p DESESPERANZA, LLORA EN OCASIONES.

Intervenciones de enfermería:

Charla profunda con un pastor o integrante de su templo.

Curso devocional bíblico.

Lecturas de textos bíblicos.

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