Dermatofitosis

DERMATOFITOSIS

DEFINICION

Las dermatofitosis, dermatoficias o epidermoficias comúnmente llamadas tiñas o tineas, son un conjunto de micosis superficiales que afectan a la piel, específicamente a la epidermis, y sus anexos (uñas y pelos). Son causadas por un grupo de hongos parásitos de la queratina llamados dermatofitos. Las más habituales son las que afectan a las uñas, ingles, planta y espacios interdigitales de pies (pie de atleta), cuero cabelludo y cualquier zona de piel lampiña en cualquier localización anatómica. Producen cuadros clínicos muy variados, desde síntomas leves hasta lesiones inflamatorias intensas.

La piel es el órgano principal de localización de las infecciones micóticas en el hombre, siendo estas infecciones clasificadas en superficiales y profundas, Las micosis superficiales están limitadas a 0,1 y 0,7 mm de la superficie externa de la piel; estos hongos se denominan "DERMATOFITOS" y la patología que ellos producen se llama "DERMATOFITOSIS".

La clasificación de las dermatofitosis según el dermatofito causante sólo tiene interés epidemiológico y académico ya que el tratamiento de estas infecciones en muy contadas ocasiones se beneficia de la identificación del género y la especie del organismo causante.

LOS HONGOS

Los dermatofitos son filamentosos y tabicados. Se clasifican en tres géneros:

• Microsporum

• Tricofiton

• Epidermofiton.

Son queratinofílicos y se nutren de la misma, asentando en el hombre sobre queratina no alterada, por lo que no son sobreinfectantes de otras lesiones, así que cuando de una lesión cútanea se aísla un dermatofito podemos asegurar que estamos ante una dermatofitosis.

Sobre la piel los filamentos en división dicotónica incesante irradian a partir del punto de inoculación sobre la línea circular periférica y centrífuga, lugar de mayor población, se van a manifestar las reacciones, epidérmicas variables según la especie causal, mientras que la zona central, con queratina destruida está deshabitada y curada. De este modo, se forma el Herpes circinado, expresión más característica; verdadera lesión elemental de los dermatofitos.

Cuando los filamentos llegan al fondo de un infundíbulo piloso invaden el pelo hasta el cuello del bulbo, nivel donde comienza la keratinización. (este límite de progresión, constituye la "franja de Adams"; F. A.) La invasión está sometida a dos fuerzas contrarias y equilibradas: la atracción a la base por la queratina producida incesantemente por el bulbo, no invadido; y al arrastre hacia fuera por el crecimiento del pelo. Este mecanismo explica la cronicidad de la tiñas.

Las uñas son atacadas más frecuentemente a nivel de la parte profunda de su borde distal, la uña media es lesionada secundariamente, raramente los dermatofitos atacan directamente la uña superficial.

LESIONES ESPECÍFICAS

El herpes circinado

Es una lesión firme, de contorno redondeado o policíclico, más o menos pruriginosa, de evolución centrífuga por un borde activo y con tendencia central a curar. Se observa en todas las edades y en todas las partes del cuerpo, excepto en los pliegues.

Alergia asociada a hongos

Asociadas a algunas micosis cutáneas pueden producirse manifestaciones localizadas o diseminadas de erupciones alérgicas en las que no se encuentran hongos, y que se producen por el transporte a través de la sangre de hongos o restos, a zonas sensibilizadas. Estos signos de sensibilización se llaman "ides". Las variedades observadas con mayor frecuencia son las vesiculosas o eccematoides, como las observadas en las manos y cara lateral de los dedos, asociada a dermatofitosis de pie, o liquenoides o folicular, a veces decididamente escamosa, asociadas a tiñas de la cabeza con kerión o sin él.

CLÍNICA

Dermatofitosis de la piel lampiña

Incluye las dermatofitosis del cuerpo a excepción de las áreas pilosas (cuero cabelludo, barba, axila y pubis), manos y pies; uñas. Los microorganismos responsables más frecuentes son el M. Canis, T. Rubrum y T. Mentagrofites. Las fuentes zoológicas más frecuentes son el gato y el perro (M. Canis) y en menor grado el ganado caballar, bovino y el mono (T. Mentagrofites). T. Rubrum es de trasmisión exclusiva de hombre a hombre.

Su lesión característica es el herpes circinado o "Ringworm" en las formas superficiales y plantea diagnóstico diferencial con la Pitiriasis Rosada, la dermatitis numular, la sífilis secundaria, la dermatitis seborreica y la psoriasis. En la cara cuando la lesión es típica no presenta problemas diagnósticos, mas en las formas atípicas en que son de bordes imprecisos, superficie eritematosa y ligeramente descamativa plantea diagnóstico diferencial con la dermatitis seborreica, la dermatitis de contacto, el lupus eritematoso y la fotodermatitis.

En las formas profundas de las dermatofitosis de la piel lampiña generalmente producidas por el T. Rubrum, la lesión está formada por placa circular o anular, levantada costrosa, en que los folículos están distendidos por material purulento, llamada kerión de la piel lampiña o granuloma tricofítico perifolicular o de Majochi. Su localización preferente es en miembros inferiores sobre todo en la espinilla.

Una forma especial es la tiña imbricata o Take lau, que se caracteriza por anillos concéntricos de escamas que forman placas extensas con bordes policíclicos y de inicio generalmente en los brazos o en el tronco. Se da sobre todo en Polinesia, Melanesia, Sudeste asiático, India y América Central. El hongo causante en el T. Concentricum.

Dermatofitosis de la ingle

(Tinea crural, prurito inguinal o Eczema marginado de Hebra). Se presenta sobretodo en varones por debajo de los pliegues inguinales (no se centra alrededor del pliegue) y se inicia por una placa eritematosa que se extiende periféricamente a través de su borde activo, vesiculoso, con aclaramiento en el centro (Herpes Circinado). Puede extenderse hacia el ano, el pliegue pene escrotal o las partes laterales del escroto, si bien generalmente lo hace hacia abajo, sobre los muslos. No da fluorescencia a la luz de Wood. Los hongos causantes generalmente son el T. Rubrum, T. Mentagrophites o E. Floccosum.

DIAGNÓSTICO

1. Preparación microscópica directa

En las lesiones de Herpes circinado se toman las escamas del borde activo o zona periférica de la lesión, Se deposita la muestra sobre un porta-objetos que contenga una solución de potasa caústica al 20 % (agua destilada 80 ml e hidróxido de potasio 20 g). Después de media hora (de ser posible calentar la preparación cuidadosamente en un mechero Bunsen) se puede ver la preparación al microscopio "acIarada" de las formaciones córneas ya destruidas y de materiales exógenos no proteicos.

2. Cultivo

Es necesario para determinar exactamente el agente etiológico de una micosis y para la demostración de los hongos en los kerión. La incubación dura de una a tres semanas según el agente causal. Se hace en agar de Sabouraud.

3. Histología

Se realiza ante sospecha de una epidermofitosis negativa a la investigación microscópica directa y al cultivo. Se solicita tinción PAS. Las esporas y micelios se colorean de rojo.

4. El examen con luz de wood

Está en la fracción de los UVA (356 mm) y se produce con un lámpara de luz ultravioleta que atraviesa un filtro de vidrio de silicato de bario que contiene un 9 % de óxido de niquel. Produce fluorescencia en ciertos tipos de lesiones.

5. Serología

Se han desarrollado métodos serológicos para algunas infecciones por hongos, por ejemplo la prueba indirecta de hemaglutinación por Cándida Albicans en la que la disminución de títulos de anticuerpos sirve para controlar el éxito de un tratamiento.

TRATAMIENTO

- Griseofulvina

Se obtiene de la penicilina griseofulvina, de ahí la contraindicación relativa de evitar su uso en pacientes alérgicos a la penicilina. Actúa inhibiendo la mitosis fúngica y no actúa sobre las cándidas.

En su dosificación se recomienda en adultos 500 mg o 1 g/día.

En niños mayores de dos años, 125 mg cada 12 horas.

En niños menores de dos años se recomienda 10 mg/kg/día; si bien no tiene dosis establecida por lo que es recomendable no emplearlo en dicho grupo de edad.

No se recomienda su uso en gestantes y madres que están dando de lactar.

Si no se observa respuesta al mes, se recomienda el inicio de los imidazólicos por vía oral. Si responde al tratamiento este se mantiene por 3 meses.

- Ketaconazol

Actúa inhibiendo la síntesis de ergosterol en los dermatofitos y levaduras (cándidas). La dosis recomendada es de 200 a 400 mg al día en adultos; 3,3 mg/kg/día no recomendándose en niños menores de dos años, ni en gestantes, ni madres que estén dando de lactar.

Su uso se recomienda en los casos griseofulvina resistentes.

El tratamiento se mantiene por tres meses y hay que realizar controles de función hepática para prevenir la hepatitis reportada 1: 15 000 pacientes.

Si reciben cimetidina deben tomar el ketoconazol dos horas antes.

Las nuevas generaciones de antimicóticos orales son Terbinafina, ltraconazol y Fluconazol; en los antimicóticos tópicos está el Ciclopirox.

- El Itraconazol

Está indicado en las onicomicosis

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