ENCUESTA UNICA DE SALUD MENTAL

ENCUESTA UNICA DE SALUD MENTAL

La presente encuesta tiene como fin recabar antecedentes vitales de cada rescatista.

La información entregada será de uso confidencial y solo se hará uso de ella en caso de que exista riesgo de vida o amenaza vital a terceros.

Se ruega responder lo mas fidedignamente posible puesto que cada tópico será revisado en entrevista individual.

Fecha:

Nombre:

Apellidos:

RUT:

Fecha de nacimiento:

Estado civil:

Profesión u oficio:

Detalle su estado civil:

Número de hijos:

¿Alguno de sus hijos, tiene algún problema de salud? Detalle:

¿Usted tiene algún problema de salud?

¿Hay algún familiar que tenga algún problema de salud que requiera supervisión médica continua?

¿Hay algún familiar que haya presentado o presente algún problema de salud mental que requiera apoyo farmacológico y/o psicológico?

¿Algún familiar se ha suicidado?

¿Alguna vez ha requerido atención psicológica?

• ¿Cuándo?
• ¿Por qué?, detalle:

¿Alguna vez ha requerido atención psiquiátrica?

• ¿Cuándo?
• ¿Por qué? Detalle:
• ¿necesitó apoyo farmacológico?
• ¿Qué diagnostico le dieron?

¿Se encuentra aún en terapia farmacológica de tipo psiquiátrico?

¿Alguna vez Ud. ha pensado o intentado suicidarse?

¿Consume alcohol? ¿Con qué frecuencia? ¿Cuántas veces al mes toma más de 3 copas o vasos de alcohol? ¿le han dicho que tiene problemas de alcohol?

¿Consume drogas? ¿uso recreacional o problemático? ¿ha sufrido alguna vez síndrome de abstinencia? detalle

¿Alguna vez ha estado detenido o procesado por algún delito?

¿Años que lleva de rescatista?:

¿Número de misiones?:

¿Qué lo motivo a integrarse al equipo?:

¿Qué significa para usted ser Topo?:

¿Cuál ha sido la experiencia mas intensa que ha vivido en misión?, por favor describir:

¿Cuál es la experiencia que sigue con usted en sus pensamientos a pesar del paso del tiempo?

¿Cómo se prepara emocionalmente antes de salir a una misión?

¿Cómo trabaja el regreso?

Por favor describa su forma de ser:

¿Cuáles son sus mayores fortalezas?:

¿Cuáles son sus mayores debilidades?:

¿Cuáles son los sueños que lo mueven en la vida?:

¿Qué situaciones lo ponen en una situación límite en términos de demanda emocional?, ¿cómo lo maneja? ¿es capaz de verbalizar su emoción?

¿Cómo maneja las emociones frente a la muerte?:

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