EXAMEN ANAMNESICO

EXAMEN ANAMNESICO

1. IDENTIDAD PERSONAL:

• Nombre: E.L.M.
• Edad: 22 años
• Fecha de Nacimiento: 07/03/1997
• Nivel de Instrucción: Técnico
• Procedencia: Callao

1. PROBLEMA ACTUAL:

Siente debilidad en todo el cuerpo, ella cree que es producido porque no puede dormir, se siente cansada, el problema cree que se originó hace un año y medio aproximadamente y que ha ido incrementando con el pasar de los meses, pues ya no siente deseos de hacer sus actividades como las hacía antes, ahora está embarazada y ya no puede comprar pastillas en las farmacias para poder dormir, el médico Ginecólogo que la está tratando se lo ha prohibido ahora por el embarazo; cuando tomaba las pastillas podía dormir 5 horas como máximo sin despertarse pero ahora no logra conciliar el sueño más de dos horas sintiendo más cansancio que antes y pesadez en el cuerpo.

1. HISTORIA SOCIAL:

Desde que nació ella ha vivido en el distrito de S.J.M., tuvo una infancia inestable en el ámbito familiar porque no tenía buena relación con su papá este era autoritario y distante de ellos, golpeaba a su madre, a ella y a sus hermanos, ella indica que su padre no la quiso reconocer cuando nació puesto que dudaba ser su padre biológico y no fue hasta los 21 años que le puso su apellido, ella dice “que mi padre haya dudado que soy su hija es algo que me afecto desde que entendí que significaba”,  también tiene vagos recuerdos que peleaba con su mamá, y este la agredía física y psicológicamente, como vivían junto a sus abuelos también discutía con ellos faltándoles el respeto delante de ella y sus hermanos, tenían problemas de dinero porque su mamá era ama de casa y el papá no podía solventar su hogar; a los 8 años su papá se fue de viaje a otro país dejándola a ella y sus hermanos solos con la mamá, dice a verse sentido confundida porque no sabía que sentir cuando su papá se fue ella no recuerda que el papá se haya hechos cargo de ellos y que el rol de padre lo asumió su abuelo materno desde entonces, ella vive con toda su familia (mamá, hermanos, sobrinos, tíos y abuela), ella trabajaba desde los 18 años y aportaba en su hogar ayudando a su mamá junto con su hermano mayor, ahora está embarazada ya no trabaja, esta en casa y depende económicamente de su pareja.

1. Padre

• Nombre: Rafael López Rodríguez
• Edad: 48 años
• Ocupación: Independiente
• Enfermedades: Desconocido
• Personalidad: Autoritario

1. Madre

• Nombre: Giovanna Montoya Ruiz
• Edad: 46 años
• Ocupación: Ama de casa
• Enfermedades: Diabetes tipo 2
• Personalidad: Noble y divertida

1. Hermanos

• Nombre: Rafael López Montoya
• Edad: 24 años
• Ocupación: Chofer
• Enfermedades: Ninguna
• Personalidad: Inestable

• Nombre: Steven López Montoya
• Edad: 18 años
• Ocupación: Ninguna
• Enfermedades: Ninguna
• Personalidad: Poco tolerable

1. HISTORIA MEDICA SOCIAL:

Su abuelo materno y su mamá sufren de diabetes tipo 2, su abuela materna del corazón y presión alta; por parte del padre no lo sabe pues no tiene vínculo con esa parte de su familia, en la zona donde vive la mayoría de vecinos sufre de diabetes y colesterol, (las personas mayores de su barrio).

1. HISTORIA DEL DESARROLLO PERSONAL:

• Embarazo: Si fue deseada por la madre, pero el padre no la reconoció al nacer, no tuvo la madre complicaciones durante el embarazo ni después del parto.
• Parto: Fue cesárea, nació a las 41 semanas, y fue atendida en el hospital por los médicos de turno.
• Estado de recién nacido: La mamá no recuerda ni peso ni talla, pero estuvo dentro de lo normal, el cordón umbilical estuvo enredado por eso le hicieron cesárea.

• Primera Infancia: No hubo accidentes graves ni hospitalizaciones.
• Alimentación: Leche materna hasta el año y medio junto con su comida.
• Motricidad: Demoro en caminar y tener estabilidad aproximadamente pasando el año y medio, después todo su crecimiento estuvo dentro de lo normal.
• Desarrollo Fisiológico: La mamá refiere que todo transcurrió con total  normalidad, demoro un poco en dejar por completo el pañal, por las noches aún se lo ponía para dormir por varios meses pero no recuerda cuantos con exactitud.
• Desarrollo Social: Dijo primero el nombre de su mamá, luego logro hablar con dificultad, la mamá dice que primero camino y luego hablo.
• Temperamento: Su primer ciclo menstrual fue a los 10 años, no tiene muchos amigos y no sale  mucho de su casa; dice ser muy sensible con todas las personas las conozca o no.
• Intelecto: En el trabajo le ha ido bien pero sus antiguos jefes dicen que la mayoría de veces demora en aprender o ejecutar alguna acción con precisión puesto que es muy distraída o no logra entender la orden, en las labores de la casa le pasa casi lo mismo logra hacer todos sus actividades pero reconoce que se toma su tiempo para hacer cada una de ellas.
• Carácter: Frente a los demás siempre expresa sus ideas, pero recalca que es sensible y evita contradecir a las personas para no verse afectada, con su familia desempeña el mismo rol, expresa sus ideas, pero no lo hace en alguna discusión, solo en algunas conversaciones que se puedan dar; menciona que el valor más importante es la responsabilidad y dice ser responsable sobre todo con las cosas que dice frente a los demás pues muchas veces calla para evitar problemas familiares o con su pareja.

1. HISTORIA MEDICA ANTERIOR:

La paciente ha padecido de cólicos muy fuertes cuando le llegaba la menstruación, tenía problemas con el sangrado de su nariz y dice que cada vez que tenía algún dolor fuerte de cualquier parte de su cuerpo se desmallaba y que ella ya lo sabía entonces trataba de ponerse en algún lugar seguro para evitar hacerse más daño con la caída del desmayo.

1. REVISIÓN SISTEMATICA:

No tiene manchas y ningún tipo de cambios físicos, mucha fatiga que ha incrementado por el embarazo, aduce es por falta de sueño, poco apetito incluso estando embarazada, dice sentir un poco de apetito solo por las noches y madrugadas que pica algo y se satisface, pero durante el día no siente deseos de comer solo tomar agua; no puede dormir, aunque a veces si siente deseos de hacerlo, duerme unos minutos y se levanta mucho más cansada de cómo se acostó.

EXAMEN PSICOLÓGICO ACTUAL

1. EXAMEN SOMÁTICO Y VISCERAL DE LA PERSONA:

• Estado general: Tiene el pulso normal, no habido ni una complicación durante el embarazo, toma bastante agua, no come mucho pero no ha sufrido de anemia ni de ninguna complicación.
• Extremidades: No tiene ni una dolencia más que la barriga que siente que le quita un poco de aire porque se cansa al caminar, después todo se encuentra dentro de lo normal.

1. EXAMEN DE LA ACTIVIDAD CONSCIENTE:

• Grado de actividad: La paciente se movía mucho al hablarse pero tenía movimientos lentos y pausados, cambiaba constantemente de posición al sentarse pero fue muy colaboradora al responder las preguntas que se hicieron.
• Nivel de reactividad: Dependiendo de las preguntas que se le hacia la paciente elevaba su voz o fue pausada, se explayaba o simplemente emitía respuestas cortas.
• Nivel de ansiedad: Siguió las instrucciones correctamente, estado de ánimo normal hasta que se le pregunto por el padre ahí sus respuestas eran más cortas y menos efusivas al contestar.
• Nivel de atención: Si hubo contacto visual en el transcurso de las preguntas que se realizaron pero cuando algún familiar pasaba, la paciente dejaba de hablar o hablaba más bajo, volteaba a ver a los lados cuando ocurría un ruido o algún movimiento fuera de la casa.
• Nivel de Expectación: Fue colaborara con todos los ejercicios y preguntas que se le aplico, se notó interés al hacer el cuestionario y el desarrollo de la evaluación obtuvo buenos resultados.

1. GRADO DE CAPACIDAD COMUNICATIVA:

Hubo preguntas que se le tuvo que repetir dos veces y de forma pausada pues no las entendía, si seguía las instrucciones correctamente.

1. EXAMEN DE LA ESTRUCTURA DE LA CONCIENCIA:

• Disposición afectiva: Se notaba cansada, algunas preguntas le cambiaba el ánimo al responderlas pero mostro colaboración y buena disposición al realizar el cuestionario.
• Aptitudes cognitivas: Algunas instrucciones no logra seguirlas correctamente puesto que se distraía o no las entendía, pedía que las volviera a repetir, demoraba en algunas preguntas para responderlas.
• Actitudes conativas: Muchas cosas de las que dijo hacia eran correctas en el ámbito familiar, es dependiente económicamente de su pareja puesto que está embarazada y se siente muy cansada para trabajar o realizar sus actividades con normalidad

EXAMEN DE LA ATENCIÓN

1. Test de Alerta y Vigilancia:

• LTPEAOACTDALAA: levanto la mano 5 veces.
• anpabfsamrzcoad: levanto la mano 4 veces.
• PAKLAUCJTOEABAA: levanto la mano 6 veces.
• ayfmusamovaarat: levanto la mano 4 veces.

1. Concentración:

• Desde el 1 al 10: Lo realizo correctamente
• Desde el 10 al 1: Se tomó unos segundos y lo realizo correctamente.
• Del (40 – 3): Tuvo tres errores y los corrigió en el mismo momento.
• Del (100 – 7): Demoro un poco más en decir los números y tuvo 5 errores que también corrigió inmediatamente.

1. Spam verbal de niños y adultos:

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