EXAMEN GENERAL DE LA PIEL

EXAMEN GENERAL DE LA PIEL

La exploración física generalmente proporciona una información más útil que la historia clínica.

El examen de la piel con una descripción detallada de las lesiones debería generar un diagnóstico diferencial independiente de la historia; éste se reduce mediante los datos pertinentes de la historia clínica.

El examen de la piel debe realizarse en un lugar bien iluminado, con el paciente completamente desnudo.

Buenos complementos del equipo son una lupa de mano y una linterna de bolsillo que permita la iluminación periférica de las lesiones.

EXAMEN GENERAL

Historia. Comienzo, duración, progresión de las lesiones, tratamientos previos, alergias, historia familiar o personal de atopia, profesión, factores predisponentes o agravantes (incluyendo enfermedades subyacentes, exposición a cosméticos o sustancias químicas irritantes, etc.).

EXPLORACIÓN FÍSICA.

Distribución.

En zonas expuestas al sol (LES, erupciones superficiales fotoalérgicas, fototóxicas, eritema solar polimorfo, porfiria cutánea tarda), metamérica (herpes zóster); generalizada (enfermedades sistémicas); en las superficies de extensión (codos y rodillas en la psoriasis); en flexuras (fosas antecubital y poplítea en la dermatitis atópica).

Como se ilustra en la figura 181.1, la distribución de las lesiones cutáneas puede suministrar valiosos indicios para el diagnóstico.

Configuración.

Lineal. dermatitis de contacto como la producida por la toxina de R. Radicans L. («poison ivy»), o las lesiones que aparecen en las zonas de traumatismo cutáneo (fenómeno de Koebner), como en la psoriasis, el liquen plano, y el liquen nitidis;

anular, lesión «en forma de anillo», con un borde activo y una resolución central (eritema crónico migrans, eritema anular centrífugo y tinea corporis);

circinada. lesión circular (urticaria, placa centinela de la pitiriasis rosácea);

numular. «en forma de moneda» (eccema numular);

guttata. «en forma de gota» (psoriasis guttata);

morbiliforme: «parecido al sarampión» con pequeñas pápulas confluentes para dar lugar a formas inusuales (sarampión, erupción por drogas);

reticulada «en forma de red» (livedo reticularis);

herpetiforme agrupación de vesículas, pápulas o erosiones (herpes simple);

iris o lesiones diana: dos o tres círculos concéntricos de diferente tono (eritema multiforme).

LESIONES PRIMARIAS.

Alteraciones cutáneas causadas directamente por el proceso patológico.

Mácula una lesión plana circunscrita de un color diferente, que permite su diferenciación de la piel que la rodea;

Mancha: mácula > 1 cm de diámetro;

Pápula: lesión elevada y circunscrita de cualquier color < 1 cm de diámetro, con la mayor parte de la lesión elevada sobre la piel subyacente;

Nódulo: lesión palpable similar a la pápula pero con un diámetro > 1 cm;

Placa: lesión elevada > 2 cm de diámetro,

Vesícula: lesión elevada de bordes bien definidos, < 1 cm de diámetro y llena de un líquido claro;

Ampolla: lesión vesicular > 1 cm de diámetro;

Pústula: acumulación focal de células inflamatorias en el interior de la piel, de bordes bien definidos;

Roncha lesión elevada transitoria debida al acúmulo de líquido en la epidermis;

Quiste: lesión consistente en líquido o material semisólido contenido dentro de una pared quística (quiste verdadero).

LESIONES SECUNDARIAS.

Cambios en áreas de patología primaria debidos frecuentemente a procesos secundarios; por ejemplo, rascado, infección secundaria, hemorragia.

Escama: acúmulo descamativo de queratina en exceso que está parcialmente adherida a la piel;

Costra: acumulación circunscrita de células inflamatorias y suero desecado sobre la superficie de la piel;

Erosión: lesión circunscrita, generalmente hundida, húmeda, que resulta de la pérdida de la epidermis superficial;

Úlcera: erosión más profunda que abarca no sólo la epidermis sino también la dermis papilar subyacente, puede dejar una cicatriz al curarse;

Atrofia: ( 1 ) epidérmica: adelgazamiento de la piel con pérdida de las marcas normales de la superficie cutánea; (2) dérmica: depresión de la superficie de la piel debida a la pérdida del colágeno subyacente o sustancia fundamental dérmica;

Liquenificación: engrosamiento de la piel con acentuación de las marcas normales de la superficie, en general debida a rascado crónico;

Cicatriz: depósito de tejido fibroso que sustituye a los constituyentes dérmicos normales.

OTROS TÉRMINOS DESCRIPTIVOS.

VERRUGOSO: «semejante a verruga»;

POIQUILODERMIA: combinación de atrofia, hipo e hiperpigmentación, y telangiectasia;

UMBILICADO: que contiene una depresión central;

TÉRMINOS REFERENTES AL COLOR ( p. ej., violáceo, eritematoso);

PEDUNCULADO: sobre un tallo;

ECCEMATOSO mancha costrosa, exudativa, eritematosa, descamativa con vesículas o erosiones.

DERMOPATÍAS FRECUENTES

TRASTORNOS PAPULO-ESCAMOSOS

Trastornos que muestran pápulas y que se descaman.

PSORIASIS.

Un trastorno crónico, recidivante.

 La lesión clásica es una placa bien delimitada, eritematosa con una escama superficial blanca plateada.

 Su distribución comprende las superficies de extensión (es decir, rodillas, codos y nalgas); también puede afectar a las palmas y al cuero cabelludo (especialmente al borde anterior de éste).

 Se puede asociar artritis psoriásica y alteraciones ungueales (onicólisis, punteado o engrosamiento de la lámina ungueal con acúmulo de restos subungueales).

Tratamiento.

 Mantener la hidratación de la piel;

 glucocorticoides tópicos;

 ungüento de alquitrán;

 luz ultravioleta (psoralenos);

 metotrexato en casos graves evolucionados.

PITIRIASIS ROSADA.

Una entidad autolimitada que dura de 4 a 8 semanas.

Inicialmente aparece una placa única redonda u ovalada, eritematosa o de color salmón (placa centinela) con un borde periférico de descamación.

En el plazo de 5 a 7 días aparece una erupción generalizada que afecta al tronco y parte proximal de las extremidades.

Cada lesión es similar a la placa centinela, aunque más pequeña, y se distribuyen de forma simétrica con el eje largo de cada lesión siguiendo las líneas de clivaje de la piel.

El aspecto puede ser similar al de la sífilis secundaria.

Tratamiento. El trastorno es autolimitado, de forma que el tratamiento es sintomático, antihistamínicos orales para el prurito; glucocorticoides tópicos en algunos casos fototerapia con UVB.

LIQUEN PLANO.

Trastorno crónico de causa desconocida, puede aparecer después de la administración de ciertos fármacos y en la enfermedad crónica de injerto contra huésped. Las lesiones son pruriginosas, poligonales, de techo plano, y violáceas.

Tratamiento. Glucocorticoides tópicos.

TRASTORNOS ECCEMATOSOS

DERMATITIS ATÓPICA.

Uno de los aspectos de la tríada atópica de polinosis, asma y eccema. Habitualmente, una dermatitis eccematosa intermitente, crónica, muy pruriginosa, con manchas eritematosas descamativas, vesiculación, encostramiento y fisuras. Las lesiones son más frecuentes en las flexuras, afectando de forma llamativa a las fosas antecubital y poplítea, en casos graves hay eritrodermia generalizada. La mayoría de los pacientes con dermatitis atópica son portadores crónicos de Staphylococcus aureus en las fosas nasales o en la piel.

Tratamiento.

 Evitar irritantes;

 hidratación,

 glucocorticoides tópicos;

 tratamiento de las lesiones infectadas.

 Los glucocorticoides sistémicos sólo para exacerbaciones graves.

DERMATITIS POR RHUS (“POISON IVY” ROBLE, ZUMAQUE).

Dermatitis costrosa, vesiculosa, exudativa, frecuente, secundaria a una reacción de hipersensibilidad retardada a resinas de plantas del género Rhus. Las lesiones ocurren en los lugares de contacto con la resina; es frecuente la disposición lineal de las vesículas.

Tratamiento.

 Evitar el agente sensibilizante;

 glucocorticoides tópicos (o sistémicos en casos graves).

DERMATITIS SEBORREICA.

Un proceso crónico no infeccioso que se caracteriza por manchas eritematosas con una escama amarillenta grasienta. Las lesiones aparecen generalmente en cuero cabelludo, cejas, surcos nasolabiales, axilas, parte central del tórax, y en la zona retroauricular.

Tratamiento.

 Glucocorticoides tópicos no fluorados;

 champús de alquitrán, ácido salicílico, sulfuro de selenio.

INFECCIONES Y PARASITOSIS

IMPÉTIGO.

Una infección superficial de la piel secundaria a S. aureus o, más frecuentemente, a estreptococos betahemolíticos (del grupo A). El sello de esta enfermedad es una erupción que comienza como pequeñas vesículas que progresan a erosiones revestidas de una costra melicérica. Una variedad ampollosa se asocia frecuentemente a infección por S. aureus. Las lesiones pueden aparecer en cualquier localización, pero son más frecuentes en la cara.

Tratamiento. Mejorar la higiene, antibióticos adecuados según el microorganismo

ERISIPELA.

Celulitis superficial, más frecuente en la cara, caracterizada por una placa caliente, roja y brillante, bien delimitada de la piel normal vecina. Debido

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