Episiotomia

EPISIOTOMIA

1/ ANATOMIA DEL PISO PELVICO

La región pudenda o Perineo, es la localizada entre el monte de Venus por arriba, los pliegues inguinocrurales a los lados y el borde inferior de los glúteos por abajo. Externamente, vista la paciente en posición ginecológica, contiene a las siguientes estructuras: la Vulva, el periné, el ano y el surco intergluteo. Hacia adentro, sus límites son: sínfisis del pubis, las ramas isquiopubianas, las tuberosidades isquiáticas, los ligamentos sacrociáticos mayores, el sacro y el coxis; el músculo elevador Zdel ano sería su techo y la piel y los tegumentos, el suelo.

El suelo del perineo está compuesto por la piel y dos capas de fascia superficial: la primera que es el tejido celular graso; la segunda, es la capa membranosa de la fascia perineal superficial, o fascia de Colles.

1.1/ MUSCULOS DEL PERINEO

Los músculos que conforman el perineo son: en el área anterior: isquiocavernoso, bulbocavernoso y transverso superficial del periné, que son pares, éstos a cada lado forman un triángulo cuya hipotenusa es el isquiocavernoso, los otros dos se unen en el tendón central formando un ángulo recto; Los otros dos músculos que forman el perineo son: el transverso profundo del periné y el esfínter externo del ano.

Periné: Estrictamente, se refiere a la zona comprendida entre la horquilla vulvarposterior y el ano.

Rafe medio. Tendón conjunto o central. Cuña Perineal: en este punto convergen y se entrelazan las fibras de los músculos transversos superficiales y el profundo, con fibras del bulbocavernoso, con las del esfínterexterno y las del elevador del ano. Se extiende del ano a la vagina.

Cuerpo anococcígeo: zona fibromuscular que va del ano al cóccix, formado por fibras del esfínterexterno y del elevador del ano. Sirve de soporte al conducto anal.

1.2 DIAFRAGMA PELVICO

Es una división musculo tendinosa en forma de embudo entre la cavidad pélvica y el perineo que sirve de punto de fijación a las vísceras pélvicas. Está formado por los músculos elevadores del ano y el coccígeo cubiertos por su fascia superior e inferior.

• Elevador del ano:

Músculo par, simétrico, que se extiende de la pared anterolateral de la pelvis menor hacia abajo describiendo un arco de concavidad anterior hacia la región del ano. Desde el punto de vista anatómico y funcional es el componente más importante del diafragma pélvico. Está constituido por dos porciones, una mediana y anterior, la de mayor tamaño, que es el pubococcígeo; y otra, más posterior y lateral, el iliococcígeo.

• Coccígeos: músculo par, de forma triangular que constituye la porción posterior del diafragma pélvico. Se origina en la espina ciática, donde se inserta su vértice; de allí se dirige oblicuamente hacia atrás para insertarse su base en la cara inferior y posterior del sacro y del cóccix. Su acción es de sostén. Su contracciónlleva hacia atrás y hacia abajo la punta del cóccix

2/ NORMAS GENERALES DE PROTECCION DEL PISO PELVICO DURANTE EL TRABAJO DE PARTO Y PARTO.

• 1. Durante el primer período: Debe reconocerse y tratar oportunamente las hiperdinamias, evitando el parto precipitado; y de la misma manera se manejaran las hipodinamias; al máximo se conservaran en lo posible, la integridad de las membranas. Se evitara que la parturienta puje antes de completar la dilatación total (pujos prematuros), procurando siempre un progreso normal del descenso que permita a los músculos pélvicos una lenta distensión que gracias a su elasticidad se acomoda poco a poco al paso del ovoide fetal.

• 2. Durante el segundo periodo: Se evitaran las hipodinamias y el expulsivo prolongado. De requerirse solo se aceptan las aplicaciones bajas del fórceps. El nacimiento en ningún momento debe forzarse, excepto ante el riesgo de asfixia fetal. Durante el momento mismo del desprendimiento de la cabeza fetal, la paciente debe evitar el pujo, mientras que el obstetra protegiendo el periné, conduce con suavidad la deflexión de la misma. El nacimiento de los hombros debe hacerse en el diámetro anteroposterior, y el periné, se protegerá al paso del hombro posterior, de la misma forma que se hizo para el polo cefálico.

3/ EPISIOTOMIA

Es la incisión quirúrgica del periné que se realiza al final del segundo período del parto.

OBJETIVO: El propósito fundamental de la episiotomía es impedir los desgarros del piso pélvico y vulvo-vaginoperineales. Secundariamente, se consigue abreviar la duración del período expulsivo, y, disminuir la compresión de la cabeza del feto durante el expulsivo.

REQUISITOS: Al igual que en todo procedimiento quirúrgico, deberán llenarse unos requisitos básicos:

1. Operador cómodo.

2. Asepsia y Antisepsia.

3. Instrumental adecuado.

4. Anestesia.

5. Conocimiento de la técnica quirúrgica.

6. Sutura adecuada.

7. Hemostasia.

8. Cierre por planos.

INDICACIONES: Son muy precisas. Se clasifican en Maternas y Fetales:

• MATERNAS:

1. Inminencia de desgarro Vulvo-Vagino-Perineal.

Nótese que a propósito no se hace referencia estricta a la paridad de la paciente, pues sí es cierto que existen nulíparas que no la ameritarían y, por el contrario, en algunas multíparas es preciso realizarla. Un arco subpúbico alto y estrecho casi siempre obliga a su realización. No aconsejamos su realización rutinaria sino selectiva.

2. Abreviar el expulsivo y la intensidad de los esfuerzos de pujo, (Maniobra de Valsalva forzada), importante en las siguientes patologías maternas:

2.1- Pre-Eclampsia-Eclampsia.

2.2-Hipertensión Arterial.

2.3-Hipertensión Endocraneana y Patologías Vasculares del S.N.C.

2.4-Hipertensión Ocular.

2.5- Cardiopatías.

2.6-Neumopatías.

3. Parto Vaginal Instrumentado. Utilización de fórceps o espátulas.

• FETALES:

1. Macrosomía.

2. Prematurez.

3. Feto con Retardo del crecimiento intrauterino.

4. Sufrimiento fetal agudo, en el segundo período del parto.

5. Presentación Podálica.

6. Presentaciones cefálicas en variedades deflexionadas.

7. Presentación cefálica-vértice en variedad posterior o desprendimiento en sacra.

CONTRAINDICACIONES

1. Relajación y flaccidez del piso pélvico.

2. Piso pélvico elástico, sin inminencia de desgarro durante el desprendimiento.

3. Enfermedades granulomatosas activas.

4. Condilomatosis florida con extenso compromiso vulvoperineal.

5. Fístulas recto-perineales.

6. Antecedentes de Perineoplastia.

7. Cáncer Ano-rectal.

3.1/ TIPOS DE EPISIOTOMIA

En la actualidad se suelen practicar la Medio-lateral (Derecha o Izquierda, de acuerdo a la destreza del cirujano) y la MEDIANA. Las laterales y las "doble" episiotomías han caído en franco desuso por su importante morbilidad. La incisión intermedia entre la mediana y la medio lateral no la reconocemos como un tipo especial de episiotomía, y hacemos referencia de ella solo para mencionar que se trata de una incorrecta orientación del corte quirúrgico.

La incisión mediana se inicia en la horquilla vulvar posterior y en dirección medial corta el rafé medio extendiéndose normalmente hasta las fibras más externas del esfínter del ano; pudiéndose prolongar, incidiendo las mismas en el caso que aún a pesar de la longitud del corte, se haga probable un desgarro del mismo. La medio-lateral, se inicia igualmente al nivel de la horquilla vulvar posterior, orientando el sentido de la incisión (a la derecha o a la Izquierda, de acuerdo a la destreza del operador), en ángulo de 45° en relación con el rafé medio, extendiéndose su límite inferior hasta la intersección formada con una línea imaginaria que pasa por el reborde anterior mucocutaneo del ano. Para ambas, el vértice superior (vaginal) se extiende normalmente hasta más o menos 3 ó 4 cm por detrás del himen.

APLICACIÓN Y TECNICA

El momento oportuno para realizar la incisión es muy importante, pues, si se realiza

"tempranamente", la pérdida sanguínea puede ser importante, sobre todo en caso de la medio lateral, y por el contrario, si se realiza "tardíamente", la distensión de los músculos perineales ha podido ser tal que no puede evitarse su desgarro, propósito capital de la técnica.

Este momento se reconoce objetivamente, observando que la presentación apoyada ya en el piso pélvico en estación de +2, al final o inicio de una contracción distiende y adelgaza la cuña perineal, entreabriendo el ano y la horquilla vulvar a través de la cual se visualiza un diámetro de 3 ó 4 cm de la presentación fetal. Es recomendable realizar el corte un poco antes de la contracción siguiente de manera que las manos estén libres para ejecutar las otras maniobras destinadas a proteger el periné y el desprendimiento de la presentación fetal; además si la incisión es realizada en el momento de la contracción, llegaría a ser prolongada por la presión de la presentación al distender la cuña perineal.

Para realizar el corte, puede usarse el bisturí, pero, se aconseja el uso de tijeras especialmente diseñadas, que se reconocen fácilmente, primero porque su hoja anterior o interna termina en un borde transversalmente romo, que al no ser punzante, evita penetrar y lesionar inadvertidamente la luz rectal; y segundo, por la angulación pronunciada que sus hojas tienen con relación al mango, permitiendo la realización del corte cómodo del cuerpo perineal abarcado entre ellas.

Recomendamos la Anestesia local infiltrativa, con lidocaína simple al 1%, un volumen casi nunca superior a los 10 cc, que se aplican breves segundos antes de la realización de la incisión, teniendo el cuidado de infiltrar todo el trayecto del futuro corte a ambos lados del mismo y en su porción vaginal.

MEDIANA & MEDIOLATERAL

La única y verdadera razón de no hacer una episiotomía mediana es el riesgo inminente de que llegue a prolongarse y lesionar el esfínter externo y el ano, y se le tema a esta complicación, o no sentirse bien adiestrado para corregirla.

En la Episiotomía mediana se produce un corte limpio y totalmente perpendicular a la cuña perineal con sangrado escaso, por ello su reparación es más fácil y más anatómica, se utiliza menor cantidad de sutura consiguiéndose mejores resultados estéticos-funcionales y menor fibrosis con mucho menos dolor postquirúrgico y postcoital.

En la Episiotomía medio lateral, en cambio, hay mayor pérdida de sangre y el corte es oblicuo a las fibras musculares de la cuña perineal, es más difícil de reparar y amerita mayor cantidad de sutura; el dolor postoperatorio es más intenso y más frecuente; ocurre mayor fibrosis, los resultados anatómicos son desfavorables en más o menos un 10% de los casos (aún en "buenas manos").

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