Equilibrio ácido- base.

EQUILIBRIO ÁCIDO BASE

El cuerpo tiene distintos métodos para amortiguar los cambios de pH y conservar su electroneutralidad:

Plasmáticos: inmediatos. Potencia ++. Por medio de bicarbonato (25 mEq/l), Hb (transfusión), proteínas (albumina), fosfatos (hueso). 50,30,13,7%

Respiratorios: 1-3 min. Potencia ++++. Taquipnea. Por medio de CO2. El CO2 es 20 veces más difusible que el oxigeno. Mediada por quimiorreceptores cerebrales.

Renales: 12-48 horas. Potencia ++++++. Por medio de la orina, reabsorción o absorción de bicarbonato filtrado, excreción de acidez titulable, excreción del ion amonio.

**Balance de ácidos diarios: 13000 moles de hidrógeno al día.

Un pH de 7.4 corresponde a 40 nanomoles de H-

La excreción renal:

La estructura del riñón viene determinada por su función. Tiene que:

1. Depurar de la sangre todos los productos de desecho producidos por el organismo. Esta función es fundamental para evitar la intoxicación por urea (uremia).

2. Asegurar que la orina contiene la misma agua que se ha bebido y el mismo sodio, potasio, calcio, magnesio y cloro que se ha ingerido. Esta función es fundamental para mantener el balance.

3. Fabricar el bicarbonato que se destruye cada día con la dieta (1 mEq de bicarbonato/kg/día).

4. Fabricar las tres hormonas renales: eritropoyetina, renina y 1,25OH2D3 (metabolito activo de la vitamina D).

GLOMÉRULO

El glomérulo lleva a cabo el ultrafiltrado (ultrafiltrado = filtrado sin proteínas) del plasma.[pic 1]

• Por las arteriolas aferentes entran 1.200 ml de sangre por minuto (flujo sanguíneo renal = 20% del gasto cardíaco = 1.200 ml/min).

• El flujo plasmático renal viene a ser la mitad del flujo sanguíneo renal (FSR): 600 ml/min. Se mide mediante el aclaramiento de fenolsulftaleína.

• De los 600 ml/min de flujo plasmático renal, el 20% se filtra, constituyendo el filtrado glomerular (FC = 120 ml/min; fracción de filtración = FG/FSR =20%). El FG se mide mediante el aclaramiento de inulina o el aclaramiento de creatinina. El aclaramiento de creatinina requiere medir la eliminación de creatinina en orina de 24 horas.

El método habitual para la estimación de la función renal es el aclaramiento de creatinina.  Tiene unos valores normales de 120 ml/min. Para este valor de aclaramiento la concentración plasmática de creatinina en suero es de 0,6-1,2 mg/dl.

Se forman 180 I de filtrado al día, prácticamente desprovisto de proteínas, y contiene sólo agua, iones y moléculas con un peso molecular < 7.000 daltons (Da).

El ultrafiltrado tiene una composición iónica (Na+, K+, Cl-, HCO3-, Mg++, PO4-3, SO4-2, urea, creatinina, ácido úrico, etc.) similar a la del plasma. El glomérulo forma cada día 180 litros de ultrafiltrado, que tiene dos características:

• No hay moléculas de más de 7.000 daltons (no hay proteínas).

• Tiene la misma composición iónica que el plasma.

TÚBULO

Las funciones del túbulo serán:

1. Recuperar de la luz todo lo que no se quiere perder: reabsorción.

2. Segregar a la luz lo que se quiere perder y no haya sido filtrado: secreción.

3. Ajustar el volumen y composición final de la orina en función del sujeto. Se habla de excreción como la resultante de:

Excreción = Filtrado + Secreción – Reabsorción

En cada segmento deben estudiarse estos cuatro elementos, y en este orden:

1. Movimiento de solutos. Sistemas de transporte más relevantes.

2. Movimiento de agua. Permeabilidad al agua del sujeto en cuestión.

3. Diuréticos.

4. Implicaciones del segmento en patologías renales.

[pic 2]

TÚBULO PROXIMAL

Recibe 180 litros al día de ultrafiltrado y debe reabsorber el 80 % de todo lo filtrado. Movimiento de solutos:

• Bicarbonato: a nivel apical un intercambiador segrega H+ hacia la luz a cambio de Na+ (NH3). En la luz, los H+ se combinan con HCO3- en presencia de anhidrasa carbónica, formándose CO2 y H2O, que se reabsorben. El CO2 y el H2O dentro de la célula, y en presencia de otra anhidrasa carbónica regeneran HCO3- y H+. El primero abandona la célula a nivel apical, y el segundo es segregado de nuevo a la luz. Este proceso reabsorbe HCO3Na y se acompaña de agua. Como resultado, la [HCO3] en la luz del proximal va cayendo desde 25 mEq/l a 5 mEq/l, al tiempo que la [Cl-] aumenta. En las últimas secciones del túbulo proximal la mayor [Cl-] en el túbulo respecto al capilar provoca un arrastre de fluido entre las células, reabsorbiéndose Cl-, Na+, K+, agua y urea.[pic 3]

**Carga de bicarbonato que se filtra al día: 4500 mEq/l. Se reabsorbe todo.

85-90% de bicarbonato filtrado se reabsorbe en el tubulo comtorneado proximal.

• Acidez titulable: fosfato dihidrogenado que se excreta. Se forma del hidrógeno excretado + fosfato monohidrogenado.

En un pH de 7.4 hay 80% de fosfatos monohidrogenados. Esta es una manera de excretar ácido sin perder bicarbonato.

• Amoniogénesis. El túbulo proximal fabrica NH3 (amonio) para enviarlo al túbulo colector cortical, para que dicho segmento pueda excretar sus propios protones. El NH3 se obtiene a partir de los grupos NH2 (amonio) de la glutamina.

- Cuando hay alcalosis metabólica, el NH3 no se envía hacia la orina, sino hacia el capilar, y acaba siendo destruido en el hígado (ciclo de la urea).

- Cuando hay acidosis metabólica, el NH3 se envía al túbulo colector cortical donde ayuda a atrapar los H+ que se eliminan en exceso, arrastrándolos a la orina.

• Excreción de urea: El hígado (sano) transforma el amonio que se reabsorbió a la sangre en urea y produce bicarbonato. La urea se va por el riñón y el bicarbonato se conserva.

Acidosis tubular distal tipo I. Se debe a una lesión adquirida o congénita (más frecuente) de la célula intercalada. Como resultado no se segrega H+, no se fabrica HCO3+, hay acidosis metabólica y el pH no se acidifica. El gradiente eléctrico negativo del túbulo se sigue produciendo pero, al no haber salida de H+, produce una salida exagerada de K+ a la luz tubular, con lo que esta acidosis tubular se acompaña de hipopotasemia.[pic 4]

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