Fluidoterapia

UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR

FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS

ESCUELA NACIONAL DE ENFERMERIA

CATEDRA DE FARMACOLOGIA

FLUIDOTERAPIA

Dr. Fabián Chiriboga

María Augusta Valenzuela

D.M.Q 07-Mayo-2013

FLUIDOTERAPIA

INTRODUCCIÓN

La fluidoterapia es una de las medidas terapéuticas más importante y más frecuentemente utilizada en la Medicina Intensiva. Su objetivo principal es la recuperación y el mantenimiento del equilibrio hidroelectrolítico alterado, hecho habitual en pacientes críticos.

DISTRIBUCIÓN DEL AGUA EN EL ORGANISMO

En el hombre, el agua corporal total se estima en un 60% del peso, que equivaldría a unos 40 litros. Esta agua se distribuye en dos compartimentos: intracelular, que corresponde a dos tercios del agua corporal total y el extracelular, que representa un tercio. El 25% del fluido extracelular se encuentra en el espacio vascular, mientras que el 75% restante ocupa el espacio intersticial.

El movimiento de los fluidos que administramos se gobierna mediante balance osmótico con idea de mantener la osmolaridad del medio. La membrana entre el espacio vascular e intersticial es permeable a la mayoría de los electrolitos, mientras que la membrana que separa el espacio extracelular del intracelular no permite el paso pasivo de los mismos.

INDICACIONES DE LA FLUIDOTERAPIA INTRAVENOSA

Las indicaciones de la fluidoterapia iv van a ser todas aquellas situaciones en las queexiste una severa alteración de la volemia, del equilibrio hifroelectrolítico o ambos, y que requieren medidas de actuación urgentes encaminadas a restaurar la volemia y el equilibrio HE alterado:

• Shock Hipovolémico

o Hemorrágico

o No hemorrágico (quemaduras, deshidratación, 3er espacio)

• Depleción de líquido extracelular

o Vómitos

o Diarreas

o Fístulas

o Ascitis (3er espacio)

o Íleo

o Trastornos renales

• Depleción Acuosa

o Reducción ingesta: coma

o Aumento de pérdidas: sudoración excesiva, diabetes insípida, ventilación mecánica, etc.

• Depleción Salina

o Diuréticos

o Nefropatías

o Pérdidas digestivas

o Insuficiencia suprarrenal aguda

• Hipernatremia

o Causas renales

o Causas extrarrenales

o Diabetes insípida

NORMAS GENERALES PARA EL USO DE FLUIDOTERAPIA IV

• No existe un protocolo general exacto de fluidoterapia iv para cada cuadro clínico.

• Las pautas de fluidos deben ser ajustadas a cada caso individualmente.

• Pautar líquidos en función de los déficits calculados.

• Ajustar especialmente en situaciones de insuficiencia orgánica (insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal aguda, insuficiencia hepática).

• Seleccionar adecuadamente el fluido para cada situación clínica.

• Balance diario de líquidos, ajustando según aporte y pérdidas.

• Evitar soluciones hipotónicas en situaciones de hipovolemia por incrementar el volumen extravascular.

• Evitar soluciones glucosadas en enfermos neurológicos. Se comportan como hipotónico y pueden favorecer la aparición de edema cerebral.

• Monitorizar hemodinámicamente en enfermos crónicos sometidos a fluidoterapia intensiva: presión arterial, diuresis/hora, FC, PVC, ionograma, osmolaridad, etc.

TIPOS DE SOLUCIONES. CLASIFICACIÓN Y CARACTERÍSTICAS

1. CRISTALOIDES

Los cristaloides son soluciones que contienen agua, electrolitos y/o azúcares en diferentes proporciones y que pueden ser hipotónicos, isotónicos o hipertónicos respecto al plasma.

1.1. Sueros glucosados

Proporcionan agua libre, que se distribuye libremente por los diversos compartimentos del organismo, ya que la glucosa es rápidamente metabolizada. Así, al infundir 1 litro de glucosa al 5%, solamente unos 100 ml permanecen dentro del espacio vascular. Por ello, estas soluciones no son efectivas para incrementar el volumen circulante. Aportan una pequeña cantidad de calorías en forma de glucosa (50 gr = 200 Kcal en 1000 cc de glucosado al 5%). Son empleadas para satisfacer unos mínimos requerimientos de glucosa así como para la corrección de situaciones de hipernatremia con la consiguiente hiperosmolaridad.

1.2. Soluciones salinas

1.2.1. Suero fisiológico (ClNa al 0,9%): es isotónico y se distribuye exclusivamente por el espacio extracelular, por lo que según las proporciones antes indicadas, al infundir 1 litro y transcurridos unos 30-45 minutos sólo permanece el 25% en el espacio vascular. Se emplea como fluidoterapia de mantenimiento y en la reanimación del enfermo crítico, en cuyo caso y según la cinética antes comentada hay que administrar entre 3 y 4 veces el déficit vascular, con el riesgo de sobrecarga del espacio intersticial (edemas, ICC...). El aporte excesivo de cloruro sódico puede producir acidosis hiperclorémica, aunque ello no suele suponer problema, ya que si la función renal está conservada el exceso de cloro es excretado por la orina.

1.2.2. Suero hiposalino (ClNa al 0,45%): es hipotónico y puede estar indicado en la deshidratación con hipernatremia, pero no como expansor plasmático.

1.2.3. Sueros salinos hipertónicos (ClNa al 3-7,5%): son expansores en mayor medida que el volumen infundido, ya que se producirá el paso de agua desde el compartimento intracelular al extracelular.

Se han utilizado en resucitación de enfermos con shock hemorrágico y con TCE grave, donde se postula que puede mejorar la hipertensión intracraneal al reducir el contenido de agua en las zonas dañadas del cerebro.

En la resucitación de un shock hemorrágico, los efectos no se limitan a una simple reposición de volumen sino que ejercen un efecto beneficioso sobre la situación hemodinámica por diversos mecanismos:

• desplazamiento del líquido al espacio intravascular

• hemodilución y descenso de la viscosidad sanguínea

• dilatación de los vasos de resistencia precapilares

• constricción de los vasos de capacitancia

• efectos inotrópicos positivos

• liberación de vasopresina por activación de osmorreceptores

En la 8ª edición del ATLS (1), en el apartado de fluidoterapia, ya se empieza a recomendar el uso de Ringer Lactato o SSF, como primera opción y como segunda aparece el salino hipertónico. Hasta esta edición, casi la única recomendación de las guías americanas eran los cristaloides tipo RL y como segunda el SSF)

De todas maneras, su empleo se asocia con graves hipernatremias e hiperosmolaridad. La deshidratación cerebral puede desarrollarse rápidamente con el desarrollo de hemorragias y mielinosis pontina central. Por todo ello, el empleo de estas soluciones debe hacerse con sumo cuidado y siempre con un estrecho control de la natremia y osmolaridad plasmática.

1.2.4. Ringer Lactato: Es el cristaloide más ampliamente recomendado por las guías americanas ATLS. A pesar de que muchas veces se menciona como isotónico realmente es un cristaloide hipotónico, el cual tiene gran tendencia a salir del espacio intravascular y en diversos trabajos ya se ha publicado un empeoramiento de la función endotelial, inadecuada reposición volumétrica en los politraumatismos con shock hemorrágico, empeoramiento del flujo circulatorio y de la oxigenación tisular. Todo ello es debido a su tendencia a producir edema, por este exceso de agua que aporta, cuando se infunden grandes volúmenes en pacientes politraumatizados. Por otro lado, dado el empeoramiento de la microcirculación y su tendencia al edema tisular, con el consecuente empeoramiento de diversas funciones orgánicas, se están buscando variaciones a la solución de Ringer. En el mercado hay disponibles soluciones de Ringer acetato y Ringer malato, con una composición hidroelectrolítica más isoplasmática e isoosmolar.

2. COLOIDES

Son soluciones que contienen partículas de alto peso molecular en suspensión por lo que actúan como expansores plasmáticos. Estas partículas aumentan la osmolaridad plasmática por lo que retienen agua en el espacio intravascular, esto produce expansión del volumen plasmático y al mismo tiempo una hemodilución, que mejora las propiedades reológicas sanguíneas, favoreciéndose la perfusión tisular. Los efectos hemodinámicos son más duraderos y rápidos que los de las soluciones cristaloides. Están indicadas en caso de sangrado activo, pérdidas proteicas importantes o bien cuando el uso de soluciones cristaloides no consigue una expansión plasmática adecuada. En situaciones de hipovolemia suelen asociarse a los cristaloides en una proporción aproximada de 3 unidades de cristaloides por 1 de coloide. Existen coloides naturales y artificiales:

2.1. Coloides naturales: Albúmina

Es el principal determinante en el mantenimiento de la presión oncótica del plasma además de sus funciones como transportador de diversas sustancias incluyendo drogas, metales, hormonas y enzimas.

Es un expansor de volumen muy efectivo, produciendo cuando se emplea al 20% un incremento de volumen cinco veces superior a la cantidad aportada. Este aumento ocurre a los 30-60 minutos y es debido a su alto poder oncótico. Se comercializa en soluciones de salino a diferentes concentraciones (5, 20 y 25%). Las soluciones de albúmina son preparadas por fraccionamiento de sangre de donantes sanos y calentada a 60º durante 10 horas lo que destruye los virus de la hepatitis y el VIH, pero pueden ser portadora de pirógenos y bacterias constituyendo un riesgo de infección. Asimismo en el proceso de pasteurización pueden formarse polímeros de albúmina muy alergénicos. Además contienen citrato, que tiene capacidad de captar calcio sérico y dar lugar a hipocalcemia con el consiguiente riesgo de alteración de la función cardiaca y renal. La alteración de la agregabilidad plaquetaria y la dilución de los factores de la coagulación aumentan el riesgo de sangrado. Por todo ello se prefiere el uso de coloides artificiales, más baratos e igual de potentes oncóticamente, con lo que estos riesgos están minimizados. Tampoco debe considerarse en el soporte nutricional dado su rápido paso al intersticio y por ser una proteína muy pobre en aminoácidos esenciales.

Sin embargo, el uso de albúmina es recomendado en diversas situaciones:

• cirrosis y paracentesis: tras paracentesis cuantiosa (> 4 litros): 10 g de albúmina por litro de ascitis extraída

• síndrome nefrótico: para reposición

• plasmaféresis: en sesiones de alto recambio (> 20 ml/kg)

• situaciones de “tercer espacio”: pacientes críticos con albúmina < 2,5 g/dl.

2.2. Coloides sintéticos

2.2.1. Dextranos: Son una mezcla de polímeros de glucosa que está disponible en dos soluciones: Dextrano 40 (peso molecular medio 40.000 Da) o Rheomacrodex y Dextrano 70 (peso molecular medio 70.000 Da) o Macrodex.

Ambas fórmulas son hipertónicas respecto al plasma, siendo la duración del efecto expansor de unas 6 horas en el primer caso y 12 en el segundo. Las moléculas de peso molecular inferior a 50.000 Da son filtradas por el glomérulo y excretadas por el riñón. El resto se excreta por vía digestiva o pasan al intersticio donde son fagocitadas por las células del sistema retículo-endotelial. Los dextranos se asocian con un número considerable de efectos secundarios tales como: reacciones alérgicas, fracaso renal o diátesis hemorrágica. Las reacciones alérgicas son debidas a un mecanismo anafilactoide y aparecen en el 0,03-5% de los casos, aunque esta incidencia parece haber disminuido en los últimos años. El daño renal es más posible cuando coexiste disfunción renal previa o hipovolemia. Además la diuresis osmótica inducida puede agravar el cuadro. También poseen actividad antitrombótica por su acción sobre la hemostasia primaria (disminuyen la agregación plaquetaria) y sobre factores de la coagulación (facilitan la lisis del trombo). Otros efectos adversos comunicados son la interferencia con la determinación del grupo sanguíneo y la falsa elevación de los niveles séricos de bilirrubina y glucemia. Por todo ello, el empleo de dextranos como expansores plasmáticos no se recomienda hoy en día y sí pueden utilizarse como antiagregantes plaquetarios, especialmente cuando sólo podemos utilizar la vía intravenosa. De todas formas, no se recomienda administrar más de 20 ml/kg/día.

2.2.2. Gelatinas: Son preparados formados por la hidrólisis del colágeno bovino que resulta con un amplio rango de peso molecular. (Hemocé ) su eliminación es esencialmente renal. Su duración de acción es de unas 3-6 horas.

Son ampliamente utilizados como sustitutos del plasma, produciendo una expansión de volumen de aproximadamente el 80-100% de la cantidad infundida. Se asocian con un pequeño número de efectos secundarios. No se ha comunicado fracaso renal, coagulopatía ni alteración de la determinación del grupo sanguíneo.

El efecto adverso más frecuente atribuido al empleo de gelatinas es el desarrollo de reacciones anafilactoides, cuya incidencia es mal conocida, pero que se sitúa en el 0,2%, siendo, pocas de ellas graves. No está bien definida la dosis límite diaria, aunque no se recomienda superar los 2000 cc/día

2.2.3. Hidroxietilalmidón: es un polímero natural modificado de amilopectina con moléculas de tamaño heterogéneo pero con un peso molecular medio de 40.000-70.000 Da, aunque el rango es desde 10.000 hasta más de un millón. Los HEAs más recientes son moléculas de unos 200.000 Da de peso molecular. Se comercializan en soluciones al 6% de solución fisiológica (Hesteril , Elohes , Voluven) Las moléculas de peso menor a 50.000 Da son eliminadas por vía renal. Por el contrario, aquellas de mayor peso son enzimáticamente degradadas por la amilasa en sangre, tejidos y células del sistema retículo-endotelial.

Son unos excelentes expansores de volemia, ya que producen un incremento de la misma algo superior a la cantidad infundida y su duración de acción es de unas 24 horas. La dosis límite es de 20 ml/kg/día.

Sus efectos secundarios son escasos, no habiéndose implicado en el desarrollo de disfunción renal, si bien se ha comprobado que se almacenan transitoriamente en el túbulo, por lo que se recomienda se evite su uso en el transplante renal. No se ha asociado definitivamente con el desarrollo de coagulopatía con traducción clínica, aunque puede provocar un descenso en el contaje de plaquetas y discreto alargamiento del tiempo de protrombina y del tiempo parcial de tromboplastina secundario a su efecto sobre la función del Factor VIII. Las reacciones anafilácticas son muy raras (0.006%) y no parecen alterar la determinación del grupo sanguíneo. Un prurito muy rebelde al tratamiento puede observarse en los casos de administración prolongada. Es importante recordar que los niveles de amilasa sérica pueden elevarse tras su uso, llegando incluso a triplicarse los valores normales, lo cual ocurre aproximadamente a las 24 horas sin incremento de la lipasa. Ello no significa que se acompañe de alteración de la función pancreática, pero sí en este contexto puede dificultar el diagnóstico de pancreatitis durante varios días.

3. Uno de los cambios que se ha producido en los últimos años es la combinación de SSH al 7,2% con coloides tipo hidroxietilalmidón (HyperHAES ®) o con dextranos, con el objeto de aumentar la duración de los efectos beneficiosos con volúmenes muy bajos (250 ml). Posiblemente, estas combinaciones con bajos volúmenes, supongan un paso muy importante en la reanimación del paciente politraumático, al permitir la reanimación con pequeños volúmenes de fluidos, para así mantener la llamada reanimación hipotensiva, cuyo objeto final es evitar el aumento de sangrado si reponemos rápidamente las cifras tensionales. La principal indicación actual de SSH es la "small volumen resuscitation" (reanimación de pequeño volumen, reanimación con bajos volúmenes o reanimación hipotensiva o controlada) en shock hemorrágico y en el tratamiento o coadyuvante del TCE grave con hipertensión craneal. Estas maniobras de "small volumen resuscitation" no deberían usarse en pacientes con TCE o con severo compromiso de la circulación cerebral.

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