HEMATOMA SUBDURAL
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16 de noviembre del 2002
DATOS DE IDENTIFICACION
Nombre: I. V.
Edad: 35 años
Numero de historia clínica: 4176558
Aseguradora : agrícola de seguros
Fecha de ingreso: octubre 02 del 2002
Diagnostico de ingreso: T.C.E leve-moderado
Lesión de tejidos blandos
Fecha de egreso: octubre 11 del 2002
Diagnostico de egreso: T.C.E. leve
MOTIVO DE CONSULTA SERVICIO DE URGENCIAS
FECHA DE INGRESO: OCTUBRE 02 DEL 2002
HORA: 12+00
Cuadro de mas o menos de una hora de evolución sufre trauma en la cabeza al caer de un vehículo en movimiento con perdida de conocimiento de pocos segundos y amnesia del hecho, no ha vomitado.
ANTECEDENTES
Patología (-) , Hx (-) Alérgico (-), Qx (-)
EXAMEN FÍSICO
TA 130/80 FC 90 x´ FR 25 x´ T afebril
Glasgow 15/15
Paciente alerta se encuentra desorientado en espacio y tiempo, cabeza presenta hematoma que se extiende de región frontal a región occipital. cara: presenta excoriación en hemicara izquierda, cuello: movil no dolor torax: se observa escoriaciones y equimosis en espalda C/P RsRs normal, abdomen: normal, ext: escoriaciones en codos miembros inferiores sin alteración SN: confuso, sensibilidad y motricidad conservadas.
12+10 Presenta un episodio de vomito explosivo.
Paraclinicos : CH, Orina, Rx de cráneo, TAC cerebral
Conducta : hospitalizan en observación.
Ínter consulta: neurocirugía
Valoración por neurocirugía
Estado general somnoliento enfermedad actual, paciente que sufre caída de vehículo en movimiento ocasionándose TCE con perdida del conocimiento y amnesia de lo ocurrió, TAC cerebral muestra fractura lineal frontoparietal, pequeño hematoma epidural frontal.
Al examen físico el paciente manifiesta cefalea TA 120/90 FC 87 x´ FR 20 x´ somnoliento desorientado en tiempo y espacio C/P: no soplos, no agregados, abdomen no masas, no megalias ext : sin edema, excoriación en codo, sin déficit motor neurológico Glasgow: 14/15
DX: T:C:E leve- moderado
Fractura
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