Hidrocefalia

• Actualización sobre el síndrome de muerte súbita del lactante.

• Implementación práctica para disminuir los factores de riesgo.

• Modelo especulativo del síndrome de muerte súbita del lactante.

Actualización sobre el síndrome de muerte súbita del lactante.

Conceptos Generales

• epidemiología

• estrés térmico

• factores de riesgo

• posición para dormir

• cigarrillo

• leche humana

El Síndrome de Muerte Súbita del Lactante (SMSL), llamado Muerte en Cuna, es la causa más frecuente de mortalidad infantil entre los 30 días y los 12 meses de edad en los países industrializados (26). En los países en vía de desarrollo, si bien puede considerarse un problema menor de mortalidad infantil -cuando se observa el trágico número de muertes por otras causas- no deja de ser una legítima preocupación de salud pública.

Se lo define como la muerte de un niño menor de 12 meses que es inesperada por su historia y en la cual los estudios postmortem no demuestran una apropiada causa de la misma (5). En el año 1994, en nuestro país, se registraron 484 defunciones de menores de un año categorizadas como “Muerte Súbita, causa desconocida”, según información de la Dirección de Estadísticas de Salud del Ministerio de Salud y Acción Social de la Nación. Durante los años 1994, 1995 y 1996, en la Morgue Judicial de la Ciudad de Buenos Aires, se registraron respectivamente 66, 55 y 50 niños con el diagnóstico de SMSL (31).

Epidemiología

El sexo y la edad son dos aspectos universalmente comunes.

Sexo: el SMSL tiene una preponderancia de 0,61 de varones, casi idéntica a la que muestra la enfermedad de membrana hialina y muy similar a la que muestra la asfixia perinatal (24).

Esto es muy diferente a lo que sucede con respecto al sexo en relación a otras causas de mortalidad infantil de origen no respiratorio. Estos hechos llevaron a pensar a los investigadores que podría existir un gen X dominante con una cualidad protectora del SMSL, que también se expresaría en otras patologías relacionadas con el aparato respiratorio.

Edad: Su frecuencia máxima se encuentra a los 94 días, según un estudio que analizó 19.755 niños con SMSL (23). Luego de los 6 meses, los casos de SMSL son muy infrecuentes.

¿Por que los bebes víctimas del SMSL tienen un riesgo aumentado ante un estrés térmico?

Hay una relación inversa entre el peso de nacimiento y el riesgo de muerte súbita. Los bebés víctimas de SMSL tienen, en promedio, un peso de nacimiento menor que los bebés controles de 300 a 400 gramos. Por lo general pesan menos que sus otros hermanos y también menos que las expectativas del médico y de la madre. Al no encontrarse por debajo del 3 percentilo, no se los clasifica como bebés con retardo del crecimiento intrauterino. El crecimiento post natal, sin embargo, no está afectado en estos bebés (7). Parte de la explicación sobre la diferencia del peso de nacimiento entre los bebés que fallecen a causa de SMSL y los bebés controles se justifica debido al hábito de fumar de las madres durante el embarazo, pero esto no explica toda la problemática.

Se demostró que las madres fumadoras y aquellas que tienen hijos cuyos pesos de nacimiento son menores que el promedio tienden a sobreabrigar a sus bebés (12). El balance térmico de éstos mismos está determinado por la relación entre la producción y la pérdida de calor. Los bebés de bajo peso para su edad gestacional tienen disminución del tejido adiposo y aumento del metabolismo basal por unidad de superficie corporal. Cuando llegan a la edad de 3 o 4 meses su metabolismo basal está aumentado en un 50% con respecto al nacimiento (3). Este aumento les dificulta la pérdida de calor cuando están hipertérmicos debido a una infección respiratoria (11). A su vez, los hijos de madres fumadoras también tienen mayor riesgo de presentar infecciones respiratorias. Esta concatenación de hechos explicaría el motivo por el cual muchos bebés tienen un riesgo aumentado de fallecer a causa de SMSL ante situaciones de estrés por calor, ya sea debido a sobreabrigo o por cursar una infección. Quizás sea más sensato pensar que la sumatoria de estas situaciones es la que lleva al sobrecalentamiento de un bebé. Se sabe que la hipertermia aumenta el riesgo de apneas, tanto en el prematuro como en el lactante.

Factores de Riesgo

Muchos de los factores de riego relacionados con la mortalidad infantil se asocian también a un riego aumentado de SMSL. Un inadecuado control durante el embarazo, la madre adolescente y los intervalos intergenésicos cortos triplican el riesgo del SMSL en forma independiente del peso de nacimiento (17). Asimismo, algunos factores específicamente asociados con el SMSL son modificables. se destacan la posición en decúbito ventral durante el sueño del bebé (42), la exposición prenatal y postnatal al tabaco (4) y el no amamantar al bebe (6).

La modificación de estos factores a través de intervenciones médicas, principalmente mediante campañas de prevención, ha dado como resultado una abrupta disminución de la incidencia del SMSL, entre un 30 y 80%, en distintos países (43).

No hay consejos que garanticen cómo evitar el SMSL, pero hay formas de lograr que el riesgo disminuya.

La tabla muestra los factores de riesgo a los tres meses, de una población de 82 lactantes nacidos en la Maternidad del Hospital Italiano (19).

Factores de riesgo de una población de lactantes (n: 82 ) a la edad de 3 meses, nacidos en la Maternidad del Hospital Italiano.

Posición en decúbito ventral: 32 %

Colecho: 15%

Biberón exclusivo: 33 %

Cigarrillo Materno: 10 %

Colchón blando 10 %

Revisaremos los aspectos más importantes de los factores señalados.

Posición Para Dormir

El análisis de la literatura médica publicada en los últimos años evidencia una fuerte asociación entre la posición ventral y la mayor incidencia de SMSL. La Academia Americana de Pediatría publicó, en Abril del año 1992, la recomendación de que: “Los bebés en buen estado de salud deben dormir boca arriba o de costado para reducir el riesgo del SMSL” (1). Este mensaje fue avalado por el Servicio de Salud Pública de los Estados Unidos, la Alianza para SMSL y la Asociación de Profesionales del Programa SMSL.

En junio de 1996, el Dr. Duane Alexander, director del Instituto de Salud y Desarrollo Humano de los Estados Unidos, informó una disminución en el hábito del decúbito ventral para dormir del 70% al 29% entre los años 1993 y 1995, que se acompañó paralelamente de una reducción de la incidencia del SMSL de 1,5 a 1,05 de cada/1000 nacidos vivos, lo que representó, aproximadamente, 1500 niños menos fallecidos por año (33).

Experiencias semejantes han sido informadas en países como Australia, Nueva Zelandia, Francia, Inglaterra, Alemania y Noruega entre otros (43).

Se desaconseja el decúbito ventral para dormir en los prematuros con problemas respiratorios y apneas, en lactantes con reflujo gastroesofágico patológico y en los niños con malformaciones de la vía aérea superior (1).

Recientes datos provenientes de Inglaterra nos indican que solamente el 5% de los niños duerme en decúbito ventral. Entonces, debido a que la mayoría de los niños duermen boca arriba o de costado, ahora es posible comparar el riesgo relativo para el SMSL entre la posición de costado y la posición en decúbito dorsal en ese país. El estudio inglés, publicado en julio de 1996 en la revista British Journal of Medicine por el Dr. Peter Fleming y colaboradores, indica que sobre 195 fallecidos a causa de muerte súbita y 780 controles, ambas posiciones: decúbito ventral y lateral para dormir aumentan el riesgo de muerte súbita cuando se las compara con el decúbito dorsal (análisis multivariado OR:9 y 1.84 respectivamente) teniendo en cuanta diferentes variables como a edad materna, paridad, edad gestacional, peso de nacimiento, exposición al tabaco y otros factores relacionados con el medio ambiente donde duerme el bebé (10). Por lo tanto, como conclusión, podemos decir que la posición en decúbito lateral es menos segura que la posición en decúbito dorsal . Esto se debe a que los bebés acostados en decúbito lateral tienen muchas más posibilidades de rotar espontáneamente hacia el decúbito ventral.

Por esta razón, la Academia de Pediatría de los Estados Unicos actualmente cambió la recomendación de “Back to Sleep” de junio de 1994 por la de “Back is Best”. Los datos actuales son concluyentes en cuanto a que la posición lateral debe ser considerada parte del riego y no parte de la solución, y que la posición supina debe ser la única recomendada para los lactantes a la hora de acostarlos.

Se han propuesto diversas hipótesis relacionadas con el decúbito ventral y la mayor incidencia del SMSL. Estas incluyen: sofocación accidental, obstrucción orofaríngea debido a la obstrucción nasal, retroproyección del maxilar inferior, resistencia aumentada de la vía aérea, reinspiración de CO2 exhalado y compromiso del flujo sanguíneo cerebral durante la hiperextensión de la cabeza (20). Durante el sueño, los bebés en decúbito ventral se mueven menos y tienen menos despertares que aquellos que duermen en decúbito dorsal. La posición prona minimiza la pérdida de calor del niño, y puede comprometer el balance térmico del mismo, especialmente si está sobreabrigado, si duerme en un colchón blando, o si la temperatura del ambiente es elevada.

Hasta la fecha no hay evidencias

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