Hipertensión Arterial Y síndrome Metabólico

Hipertensión arterial y síndrome metabólico

Alberto Corderoa, José Morenoa, Eduardo Alegríaa

a Departamento de Cardiología. Clínica Universitaria de Navarra. Pamplona. Navarra. España.

Palabras clave

Hipertensión arterial. Resistencia insulínica. Obesidad. Síndrome metabólico.

Resumen

Las interrelaciones entre la hipertensión arterial y el síndrome metabólico obedecen a nexos fisiopatológicos comunes y tienen importantes implicaciones terapéuticas y pronósticas. La obesidad, la resistencia insulínica y las alteraciones de la función renal se encuentran en el centro del sustrato fisiopatológico y deben ser el objetivo al que dirigir todas las estrategias preventivas y terapéuticas.

Artículo

INTRODUCCIÓN

La hipertensión arterial (HTA) es un importante factor de riesgo para las principales complicaciones cardiovasculares, como la cardiopatía isquémica1 y los accidentes cerebrovasculares2. Los trastornos metabólicos asociados a la HTA desempeñan un papel importante en la aparición y el pronóstico a largo plazo de la HTA pero, además, pueden modificar la estrategia terapéutica. La frecuente asociación entre HTA y diabetes mellitus (DM) ha sido ampliamente descrita3, pero la interrelación con la obesidad u otras situaciones de riesgo, como las alteraciones del metabolismo de la glucosa, hacen pensar que la base de esta asociación epidemiológica podría responder a vínculos fisiopatológicos comunes. La resistencia insulínica, la inflamación o la disfunción endotelial son algunos de los posibles mecanismos. El síndrome metabólico (SM) es una asociación de factores de riesgo cardiovascular que engloba todas estas situaciones4 y, además, la HTA desempeña un papel clave en el manejo clínico de los sujetos con SM5.

El diagnóstico de SM es sencillo y se basa en la presencia de al menos tres de los cinco criterios diagnósticos bien conocidos6. El criterio diagnóstico en relación con la presión arterial (PA) es presentar valores ≥ 130/85 mmHg. El séptimo informe del Joint National Committee (JNC-VII)7 definió la prehipertensión como una categoría independiente de HTA para los sujetos que muestran valores de PA sistólica entre 120 y 139 mmHg o valores de PA diastólica entre 80 y 89 mmHg, que englobaría el criterio diagnóstico de SM.

FISIOPATOLOGÍA

La mayoría de los estudios coincide en que los sujetos que presentan HTA tienen con más frecuencia alteraciones del metabolismo hidrocarbonado o dislipemia8. En estudios clásicos se puso de manifiesto que los pacientes hipertensos mostraban con más frecuencia curvas de sobrecarga de glucosa anormales e hiperinsulinemia. Incluso el propio Reaven defiende que la HTA es una manifestación más de la resistencia insulínica, sobre la base de tres observaciones. La primera es que las alteraciones metabólicas no aparecen en las formas de HTA secundarias; la segunda, que las alteraciones no mejoran cuando se controlan las cifras de PA; por último, pueden empeorar con algunos tratamientos antihipertensivos.

Estos argumentos estaban centrados en la relación entre la HTA y la DM, pero de manera más reciente hemos asistido a la comprobación de que el SM está igualmente involucrado. Incluso las asociaciones son más estrechas, puesto que las alteraciones del metabolismo hidrocarbonado, la dislipemia y unos valores ligeramente elevados de PA son criterios diagnósticos de SM. La mayoría de los estudios realizados en cohortes coinciden en que el criterio de PA ≥ 130/85 mmHg es uno de los más prevalentes9-12 y que los pacientes diagnosticados de HTA presentan una elevada prevalencia de SM13. Ante estas evidencias cabe cuestionarse cuál es el motivo para la aparición de estos factores de riesgo en un mismo sujeto.

La resistencia insulínica se puede definir como la disminución de la capacidad de la insulina para ejercer sus acciones en sus órganos diana, especialmente en el hígado, el músculo esquelético y el tejido adiposo. Esto conlleva la elevación de la glucemia y una hiperinsulinemia reactiva. Los motivos por los que los tejidos disminuyen la sensibilidad a la insulina no están bien esclarecidos, aunque la obesidad y la acumulación intraabdominal de tejido adiposo se correlacionan estrechamente con las alteraciones del metabolismo hidrocarbonado y la resistencia insulínica. El perímetro abdominal, que es otro de los criterios diagnósticos de SM, es uno de los mejores estimadores de la grasa intraabdominal y puede ser medido de forma sencilla. Según un estudio realizado en España, el perímetro abdominal se asocia de forma estrecha e independiente con la resistencia insulínica ( odds ratio [OR] = 2,4), estimada por el método HOMA14, junto con la hipertrigliceridemia (OR = 2,7). Además, el perímetro abdominal, la resistencia insulínica y la edad eran las únicas variables que se asociaron de manera independiente con la presencia de SM, aunque no se incluyó la HTA en los modelos multivariables.

En estudios recientes se cuestiona que la resistencia insulínica sea la base fisiopatológica fundamental del SM, aunque esté presente en buena parte de los casos15. La sensibilidad de la medición de la resistencia insulínica para el diagnóstico de SM basado en las recomendaciones del ATP-III es baja, en torno al 46%, aunque la especificidad y el valor predictivo positivo son más elevados (el 93 y el 78%, respectivamente). De forma paralela, el sobrepeso y la obesidad han ido ganando interés por su vinculación con la mayoría de los factores de riesgo cardiovascular, y más especialmente con la diabetes mellitus, la HTA y el SM. La obesidad potencia la aparición de la mayoría de los factores de riesgo cardiovascular16y es un factor de riesgo independiente de las complicaciones cardiovasculares17. Como se muestra en la figura 1, la obesidad y la resistencia insulínica, de forma conjunta e independiente, activan múltiples mecanismos de HTA. En uno de los primeros resultados del Registro Nacional de Síndrome Metabólico (Registro MESYAS)18 se ha demostrado que el SM es más prevalente en los pacientes con HTA que en los que tienen obesidad, pero que la presencia de ambos potencia la aparición de SM (fig. 2).

Fig. 1. Fisiopatología de los mecanismos comunes a la hipertensión arterial y el síndrome metabólico.

Fig. 2. Prevalencia de síndrome metabólico en función de la presencia o ausencia de obesidad (índice de masa corporal > 30) o hipertensión arterial en el Registro MESYAS. HTA: hipertensión arterial.

El tejido adiposo es un órgano endocrino muy activo, capaz de sintetizar gran cantidad de hormonas e interleucinas que, globalmente, reciben el nombre de adipocinas. Algunas de ellas, como la resistina19, se han relacionado de manera directa con la disfunción endotelial, y otras más estrechamente con la aparición de HTA. Más concretamente, se ha descrito que los valores bajos de adiponectina20 se asocian con la aparición de HTA y que, además, se asocian con mayores sobrepeso, edad y trigliceridemia y menores cifras de partículas de lipoproteínas de alta densidad (HDL). Esto hace que esta citocina haya sido propuesta como factor de riesgo independiente de HTA. Los pacientes con HTA o insuficiencia cardíaca, independientemente del sobrepeso, presentan valores elevados de otra adipocina: la leptina21. Ésta fue una de las primeras hormonas identificadas como originarias del tejido adiposo y de manera reciente se ha descrito que es capaz de estimular el sistema nervioso simpático, lo que ha incrementado su interés como otro mecanismo de HTA relacionado con el SM.

Por otra parte, determinadas alteraciones de la función renal pueden condicionar la aparición y la persistencia de HTA. El aumento primario de las resistencias vasculares periféricas, que producirían mayor natriuresis, o la menor capacidad de excretar sodio en el riñón, que activaría mecanismos que aumentasen la PA para elevar la presión de filtrado glomerular, son dos de las principales teorías para la implicación de la función renal con la HTA22. Clínicamente, la disfunción renal puede detectarse por la presencia de algún grado de albuminuria (microalbuminuria o macroalbuminuria) o el filtrado glomerular estimado a partir de la creatinina sérica. La HTA y la DM son dos de los principales factores de riesgo para la insuficiencia renal y el SM ha demostrado estar asociado con cualquier grado de disfunción renal23, lo que añade una vía fisiopatológica más para la presencia de HTA asociada al SM. Un subanálisis del citado Registro MESYAS24 demuestra que el SM se asocia con la presencia de filtrado glomerular reducido y que el SM es un factor de riesgo independiente para la presencia de disfunción renal, valorada mediante el filtrado glomerular, junto con la HTA, la DM y otros factores de riesgo cardiovascular clásicos.

Esta asociación fisiopatológica entre HTA y SM conduce, además, al aumento de riesgo cardiovascular. El SM potencia los efectos dañimos de la HTA sobre las arterias al aumentar la rigidez arterial25 y multiplica el riesgo de presentar alguna complicación cardiovascular13. En el largo seguimiento de una cohorte de hipertensos europeos, el estudio PIUMA26, se ha observado que los pacientes que fueron diagnosticados de DM en el seguimiento, sin que estuviesen diagnosticados al inicio, presentan igual índice de complicaciones cardiovasculares que los que ya eran diabéticos, y muy superiores que los no diabéticos. Este hallazgo deja entrever que los pacientes hipertensos que desarrollan DM en el seguimiento ya presentaban resistencia insulínica, puesto que tenían valores medios superiores de glucemia basal y tras una sobrecarga. Estos dos estudios de seguimiento

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