Historia Clinica

Ficha clínica neumonía

Edad.………………………………………………53 años de edad

Estado……………………………………………. Civil casado

Ocupación…………………………………………Albañil

Escolaridad………………………………………...Primaria

Lugar de origen…………………………………… Guadalajara Jalisco

Residencia………………………………………… Guadalajara Jalisco

Religión…………………………………………… Católica

Motivo de consulta

1.-dificultad respiratoria

2.-tos con sangre

3.-debilidad

4.-dolor toráxico

PEPA

El paciente refiere que desde hace 15 días inicio con expectoración verdosa por la noche y la mañana por lo cual decide atenderse con un medico particular pero solo fue trato con Ambroxol una cucharada por la noche y otra por la mañana y Ampicilina de 500mg/c8hrs pero no mostró mejoría alguna, días después inicio a sentir fatiga a medianos esfuerzos, acompañado de debilidad por casi todo el dia, disnea, hemoptisis y el dolor toráxico súbito aparece por la madrugada siendo de tipo viseral apareciendo a las 6:00 AM por lo cual fue ingresado al servicio de urgencias del Hospital Civil Viejo a las 7:00 AM del dia 3 de diciembre del 2005.

Antecedentes Personales Patológicos

DM Dx hace 5 años Tx con Glibenclamida de 5 mg C/12hrs

HAS DX hace 3 años TX con captopril de 25mg C/8hrs

Antecedentes Personales no Patológicos

Fuma desde los 15 años 2 cajetillas al dia

Consume Alcohol los fines de semana hasta la embriagues

No sabe su tipo de sangre

Vivienda cuanta con luz, agua y drenaje

Antecedentes Heredo Familiares

Padre finado a DM

Madre finado a cáncer de mama

Hijo con HTA

Interrogatorio por aparatos y sistemas

-Respiratorio

Disnea a medianos esfuerzos

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