Historia Clínica

HISTORIA CLÍNICA CONDUCTUAL COGNITIVA

I. DATOS DE FILIACIÓN

Nombres y Apellidos: Daniel

Edad: 19 años

Lugar de Nacimiento: Satipo - Junín

Fecha de Nacimiento: 20 de Enero de 1992

Tiempo de residencia en Lima: 06 meses

Estado civil: Soltero

Grado de instrucción: Superior incompleta (I ciclo)

Ocupación: Estudiante de Ingeniería Industrial

Lugar de la entrevista: Casa del entrevistado

Informante: Daniel

II. OBSERVACIÓN DEL PACIENTE DURANTE LAS ENTREVISTAS

El entrevistado es un adolescente, mide aproximadamente 1.75 m y pesa 70 kg. Es de contextura mesomórfica según la tipología de Shelldon. Posee tez blanca; cabello corto de color marrón oscuro, frente amplia, ojos alargados de color marrón, nariz respingada, labios gruesos y bien definidos, orejas pequeñas con rasgos de haber utilizado aretes en ambas orejas. Su rostro reflejaba una vida agitada, desordenada, bohemia.

Brazos largos y piernas largas.

En la primera entrevista se vistió con ropa sport (un jean y un polo con cuello V); en dicha entrevista se mostró un poco desconfiado (Ejemplos: “Que me van a preguntar”).

En la segunda entrevista también se vistió con ropa sport y con unos lentes de sol grandes que cubría la mitad de su rostro, lo cual impidió el establecimiento de un contacto visual entre la entrevistadora y el entrevistado.

En la última entrevista, fue vestido con ropa elegante; ya que salía de una exposición forma de la Universidad.

En todas las entrevistas se muestra colaborador, debido a que asiste puntualmente a las entrevistas.

Daniel estaba atento a las preguntas y las contestaba de manera clara y precisa.

Mantenía un tono de voz adecuado.

Durante las entrevistas se mostraba inquieto: jugaba con su celular, movía las piernas y las manos; y culminando con estas empezaba a observar su reloj.

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