HISTORIA CLINICA

DALISA9 de Diciembre de 2013

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PRACTICA FINAL OBLIGATORIA: INTERNADO ROTATORIO Y PASANTIA RURAL

OBLIGATORIA

MODELO DE HISTORIA CLINICA

DATOS FILIATORIOS:

Apellido y Nombre:..........................................................................................................................................................

Edad:............................................Sexo:.....................Ocupación:.....................................................................................

Fecha de Nacimiento:................................................Número de Historia Clínica:..........................................................

Estado Civil: ...............................DNI:......................Nacionalidad:.................................................................................

Residencia Actual:.....................................................Residencia Anterior:......................................................................

Grado de Instrucción:................................................Religión:.........................................................................................

Fecha de Internación:

MOTIVO DE CONSULTA:..........................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................

ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD ACTUAL:

...........................................................................................................................................................................................

ANTECEDENTES HEREDOFAMILIARES:

Padres: ........................Vivos: ................................... Fallecidos: ....................................................................................

Causas:..........................................................................................

Hermanos:....................Vivos: ...................................Fallecidos:.....................................................................................

Causas:..........................................................................................

Hijos:............................Vivos:....................................Fallecidos:....................................................................................

Causas:..........................................................................................

DBT SI NO …………………………………………………………………………………

HTA SI NO …………………………………………………………………………………

TBC SI NO …………………………………………………………………………………

Gemelar SI NO …………………………………………………………………………………

Otras (especificar) SI NO …………………………………………………………………………………

ANTECEDENTES PERSONALES:

1) Hábitos Tóxicos:

Alcohol:.............................................................................................................................................................................

Tabaco:..............................................................................................................................................................................

Drogas:..............................................................................................................................................................................

Infusiones..........................................................................................................................................................................

2) Fisiológicos:

Alimentación:....................................................................................................................................................................

Dipsia:...............................................................................................................................................................................

Diuresis:............................................................................................................................................................................

Catarsis:............................................................................................................................................................................

Somnia:.............................................................................................................................................................................

Otros:................................................................................................................................................................................

3) Patológicos:

Infancia:............................................................................................................................................................................

Adulto:..............................................................................................................................................................................

DBT SI NO …………………………………………………………………………………

HTA SI NO …………………………………………………………………………………

TBC SI NO …………………………………………………………………………………

Gemelar SI NO …………………………………………………………………………………

Otras (especificar) SI NO …………………………………………………………………………………

Quirúrgicos:......................................................................................................................................................................

Traumatológicos:..............................................................................................................................................................

Alérgicos:..........................................................................................................................................................................

Otros:.................................................................................................................................................................................

4) Gineco-obstétricos:

FUM: / / FPP: / / EDAD GESTACIONAL: semanas.

Menarca:................RM (Rit. Menstr)……./…. IRS………Nº de parejas….....Flujo genital………………………….

Gestas:.............Partos:.............Cesáreas:...............Abortos:...............

Anticonceptivos: SI NO Tipo……………………………………………..Tiempo…………………

Última toma……………………………………………………………………………………………………………..

Cirugías ginecológicas (especificar)…………………………………………………………………………………….

Otros:................................................................................................................................................................................

EXAMEN FISICO:

Impresión General:...........................................................................................................................................................

Signos Vitales: FC: .......................TA: ...................FR: ................ PULSO:..................................................................

Tº Axilar:.........................................Tº Rectal:.......................................................................................

Peso Habitual: .....................Peso actual:......................Talla:.....................BMI…………………………

INSPECCION GENERAL:

Hábito

Constitucional:.......................................................Marcha:..............................................................................................

Ubicación:..............................................................Actitud:..............................................................................................

...

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